ביטוח אובדן כושר עבודה

בטוח אובדן כושר עבודה מהווה נדבך מרכזי בבטוחי פרט ובטוחי מנהלים. משמעות הבטוח הינה כי, במקרה ובו המבוטח, כתוצאה ממחלה או תאונה לא יוכל לחזור ולפרנס את עצמו ומשפחתו, תשלם לו חברת הבטוח סכומים כנקוב בפוליסה עד תום תקופת אי הכושר או עד גיל 67.
מפאת מורכבותו של הנושא אנסה להתרכז במאמר זה בארבעה נושאים:

1. הכרה במס
2. הגדרת העיסוק
3. פרמיות קבועות ומשתנות
4. לעת תביעה

הכרה במס

מס הכנסה מכיר בפרמיות המיועדות לקניית כסוי לאובדן כושר עבודה כהוצאה מוכרת הן לשכיר והן לעצמאי. תקרת ההכרה הינה 2.5% מהשכר ברוטו לשכיר ומההכנסות השנתיות לפני מס לעצמאי ,וזאת ובתנאי כי הכסוי הבטוחי לאובדן כושר לא יעלה על 75% מממוצע ההכנסה בשנה האחרונה . ההכרה הינה לפי סעיף 17 לפקודת המס  שהינו סעיף ניכוי ומשמעותו כי ההוצאה בגין פרמיה לאובדן   כושר עבודה תנוכה מההכנסה החייבת ,ורק לאחר ניכוי זה תבוצע התחשבנות המס.

הגדרת העיסוק

הגדרת עסוק  ומקצוע נכונים בפוליסה היא לעיתים ההבדל בין תשלום הפיצוי החודשי במקרה תביעה ובין אי תשלום. לנושא זה חשובות ההגדרות.
מקצוע – מיומנות לעבודה אותה רכש המבוטח עקב לימודים או ניסיון בעבודה.
עיסוק – עבודתו בפועל של המבוטח.

לדוגמא: 1.   מקצוע – רופא גניקולוג
עיסוק – חתם בחברת בטוח
2.   מקצוע – מהנדסת תעשיה וניהול
עיסוק – מנהלת מכירות בחב' הייטק

בחברות הבטוח נהוגות ארבע הגדרות למצב של אובדן כושר עבודה הגורר אובדן הכנסה.

א)   אובדן כושר עבודה מקצועי – והוא המוגדר בפוליסה "המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה     אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצועו או בעיסוק בו עסק …ושבעקבותיה (של המחלה או התאונה) נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו להשכלתו ולהכשרתו."
לפי הגדרה זו הרופא מדוגמא  1 שאיבד אצבע ואינו יכול לשמש כגניקולוג , יכול לעבוד כחתם רפואי בחברת בטוח, הרופא המשתמש בנסיונו ובהכשרתו אינו נחשב כמאבד את כושר עבודתו.
ישנן היום פוליסות המרחיבות את ההגדרה לאובדן כושר עבודה מקצועי וקובעות מפורשות כי המבוטח שאיבד את יכולתו לעסוק בעסוק בו עסק בחמש שנים האחרונות יחשב כמי שאיבד יכולתו לעבוד וזכאי לפצוי מאת חברת הבטוח.

ב)   אובדן כושר עבודה מוחלט – והוא המוגדר בפוליסה "אי כושרו של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא, הנובע על  פי ממצאים רפואים ממצב בריאות לקוי של המבוטח".

הגדרה בעייתית ביותר שהמשתמע ממנה הינו, כי בכדי לזכות בפצוי מחברת הבטוח על המבוטח להיות 'זומבי' מוחלט ,קרי, כי לא יוכל לעבוד בכל עבודה שהיא, למקרה זה אף לא מספיקה נכות של 100%, שכן באם עתונאי איבד את שתי רגליו עדין יוכל לכתוב מאמרים לעתון, אך אם זהו עתונאי עצמאי ולו פוליסה מסוג אובדן כושר עבודה מקצועי ובה בתור עיסוק היה מופיע איש שווק, העתונאי היה מקבל פצוי מלא מחברת הבטוח, שכן לא יכול להיות איש שווק נייח.

ג)   אובדן כושר עבודה תעסוקתי – והוא המוגדר בפוליסה: "אי כושרו הזמני או הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא בעיסוקו".
יש לשים לב כי בהגדרה זו לא מוזכר המקצוע וההתייחסות הינה לעיסוקו של המבוטח בלבד.

ד)   אובדן כושר עבודה מקצועי – תעסוקתי – והוא המוגדר בפוליסה "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה במקצועו או תעסוקתו…אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו הכושר בשעור של 75% לפחות להמשיך(לעבוד) במקצועו או בעיסוק שבו עסק"
כאן המבוטח נדרש שלא להיות מסוגל לעבוד הן בעבודתו ועיסוקו והן במקצועו יש לשים לב כי אין בהגדרה הרחבה של הדרישה לעסוק במקצוע סביר אחר כפי שיש בהגדרה של אובדן כושר עבודה מקצועי.

פרמיות קבועות ומשתנות

אובדני כושר העבודה בפרמיה משתנה נכנסו לשוק הבטוח בתחילת שנת 1995. עד אז נהוגים היו תעריפים קבועים שמשמעם, כי התעריף נקבע לפי גיל המבוטח בעת כריתת חוזה הבטוח. תעריף זה נשאר קבוע עד גיל 65. התעריפים המשתנים הוזילו משמעותית את הפרמיות ,במיוחד בגילאים צעירים .

הפרמיה המשתנה הינה בתעריף אחיד עד גיל 34 ואז עולה בהדרגה עד גיל 45. הקפיצה בין גיל 45 ל 50 הינה ב30%, ובין גיל 50 ל 55 ב43%. הפרמיה בגילאים 62 63 ו-64 הולכת ויורדת, היות ותקופת התשלום בעת תביעה (עד גיל 67) מתקצרת .

רצוי לבדוק ולאשר את מלוא פרמיות הבטוח לכל תקופת הבטוח לפני החתימה על חוזה הבטוח

לעת תביעה

א.   רוב הבטוחים הינם עם תקופת המתנה של 3 חודשים ,כלומר חברת הבטוח מתחילה לשלם רק      מהיום ה-91 לקרות התאונה\מחלה. באם רוצים לקצר את תקופת ההמתנה יש לקנות בטוח משלים הנקרא פרנצ'יזה בפרמיה נוספת.

ב.   תקבולי הבטוח מחברת הבטוח חייבים במס, ולכן יש להצטייד בטופס פטור מס מפקיד השומה. במידה וקיימת נכות צמיתה של מעל 90% ניתן פטור של 100% ממס הכנסה.

ג.   כל חברת בטוח תדרוש בעת תביעה 'הוכחת  הכנסה',  קרי,  הוכחה להכנסתו של המבוטח בשנה שקדמה לתאונה/מחלה שבגינה איבד יכולתו לעבוד.  נושא זה בעייתי במיוחד לעורכי דין, אנשי מכירות ולמקצועות המנהלים את מירב עסקותיהם במזומן. ניתן לדרוש ולקבל מחברת הבטוח נספח לפוליסה המבטל את הצורך במסמכי 'הוכחת הכנסה' לתקופה קצובה.