התביעה הסיעודית בחברות הביטוח

בחברות ביטוח פרטיות הוקמו מחלקות נפרדות לטיפול בנושא התביעות. חברת "כלל ביטוח" לדוגמה הפרידה את כל נושא ביטוחי הבריאות משאר סוגי הביטוח והקימה חברה נפרדת בשם "כלל בריאות" המטפלת בפוליסות בנושאי בריאות בלבד וכוללת כמובן גם את הטיפול בביטוחים סיעודיים. ישנה חברה דוגמת חברת "מגדל" שהעבירה את נושאי התביעות לחברת בת בשם "שמגד". חברה זו מטפלת בסילוק תביעות בלבד ואין לה כל נגיעה לנושאי חיתום והפקה. להערכתי תלך מגמה זו ותתרחב, שכן היא משקפת את המורכבות והשונות הרבה הכרוכה בתחום הביטוחים הרפואיים, וכן את הצורך לטפל בנושא חשוב זה בדרך מקצועית וממצה. וכן כדי למזער את תלונות המבוטחים ולהביא לידי כך שחברות הביטוח ייתפסו כגופים העומדים לצד התובעים והנזקקים בעת צרה.

ישנו שיפור בהתייחסות של חברות הביטוח לתביעות בשנים האחרונות, הן מתוך הבנתן שטיפול בתביעות הנו הראי לתדמיתה של חברת הביטוח, והן בגלל תקנות ברורות שקבע המפקח על הביטוח בנושא הביטוח הסיעודי. תקנות אלו מפרטות וקובעות את הפרמטרים של חברות הביטוח לניהול תביעה סיעודית ובהן בין השאר התייחסות לנושאים הבאים: משך הטיפול המקסימלי ונוהל התביעות בחברות ביטוח כולל קביעת מועדים מוסכמים להודעות ותשובות בקשר לחומר רפואי הקשור בתביעות ביטוח, נוהל לערעורים לפני החלטות חברות הביטוח, והגדרות בדבר המותר והאסור בהתאגדות לשם ביטוח (ביטוח קולקטיבי). גם עם כל התקנות וההנחיות הללו עדיין ישנן חברות ביטוח המערימות קשיים ומותחות את זמני התגובה למועדים מאוחרים.

בארץ קטנה כשלנו שמועות על טיפול רשלני שכזה מתפזרות במהירות ומוגברות ע"י מדורי הצרכנות והכלכלה בעיתונות הכתובה והאלקטרונית. שוק פתוח חייב להביא לתחרות הוגנת, שאחד מסממניה הוא טיפול מהיר, יעיל והוגן בתביעות.

עצות מעשיות בפנייה לתביעת ביטוח

תביעת ביטוח מתחילה עוד לפני החתימה על טופסי הביטוח. בפרק העוסק בהצהרת הבריאות הדגשתי את חשיבותה של ההצהרה בעניין קבלה נכונה של המועמד לביטוח. המונח "נכונה" משמעו כי לא תהיה לחברת הביטוח עילת דחיית תביעת ביטוח בגין מצב בריאותי שלא הוצהר עליו. מחלקת התביעות בחברת הביטוח בוחנת את הצהרת הבריאות שעליה חתם המבוטח כשלב ראשון לפני יישובה של כל תביעה. רק אם ברור כי מקרה הביטוח אירע עקב מצב רפואי שמקורו בתקופה שלאחר תום תקופת האכשרה יימשך הטיפול בתביעה. מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעות עקב טענות אי-גילוי והצהרות מוטעות בהצהרת הבריאות הנם מקרים סבוכים המחייבים ייעוץ משפטי לעתים קרובות.

דוגמה לתביעה שנדחתה לא בצדק

בשנת 1995 נקראתי לתת חוות דעת בעניין תביעתה של גברת מראשון לציון שנקרא לה "א'", הפנייה למתן חוות הדעת הייתה מצד עורך הדין של בנה שתבע בשמה את חברת "הראל". הרקע לתביעה הייתה פוליסה סיעודית שרכשה אותה אישה בחברת "שילוח" (שלימים הפכה להיות חברת "הראל").

אינני זוכר את המועדים המדויקים, אך אני זוכר שחברת "הראל" לא נתנה תשובה לתביעה זו תקופה ארוכה ולבסוף לאחר חודשים ארוכים של המתנה, הם השיבו שלאחר עיון בתיקה הרפואי של המבוטחת הוחלט לדחות את התביעה. במאמר מוסגר אסביר כאן כי במקרים שבהם עולה החשד בידי חברת הביטוח כי הצהרת הביטוח מולאה שלא בתום לב, תישלח בקשת קבלת מידע לקופת החולים שבה חבר התובע. האסמכתא החוקית לבקשה זו היא ספח הנקרא "ויתור על סודיות רפואית".

ספח זה מוצמד לכל הצהרת בריאות ומהווה ויתור של המועמד לביטוח על זכות ערעור למקרה שבו תפנה חברת הביטוח לקבלת מידע רפואי לגביו מכל גורם רפואי שהוא. ההרשאה הזו הניתנת לחברת הביטוח הנה גורפת ואינה תחומה בזמן. לגבי חברות הביטוח זהו כלי הכרחי במלחמותיהן בתובעי סרק, אך עם ההגנה הזו הניתנת לחברות הביטוח חולים נחשפים כאן לאפשרויות של תביעות שונות מטעם חברות ביטוח עד לדחיית תביעה בגין אירועים שאירעו לפני עשרים שנה ויותר.

נחזור למקרה של א' – ביקשתי לראות את התיק הרפואי שלה שבגינו נדחתה תביעתה. היא נתקלה בסירוב בטוענה (מוצדקת) כי ויתור הסודיות הרפואית הופנה כלפי חברת הביטוח. לאחר דחייה ארוכה נוספת שבה קיבלה א' את העתק התיק הרפואי והעבירה אותו אליי, הסתבר כי היו לא' הפרעות קצב שבגינן קיבלה טיפול תרופתי תקופה קצרה, והייתה במעקב קרדיולוגי במשך כשנה. וזאת כשנתיים לפני שחתמה על הצהרת הבריאות בכניסה לביטוח הסיעודי. לטענתה זה היה משהו זניח שאפילו הרופא המטפל לא ייחס לו חשיבות מרובה ואמר שזה יסתדר עם הזמן. התשובה הזו של א' אינה קבילה כמובן בידי כל חברת ביטוח.

חברת ביטוח תבדוק היטב מה היה מצבו הבריאותי המוצהר בכתובים של כל מועמד לביטוח לפני כניסתו לביטוח. מקרה זה של א' יכול להוות עילה לא רק לדחיית התביעה, אלא גם לביטול הכיסוי הביטוחי בפוליסה בטענה כי הצהרת הבריאות מולאה שלא בתום-לב ואי לכך לא היה תמחור נכון של הסיכון שחברת הביטוח התחייבה אליו. הפרעות קצב יכולות לגרום במצבים קיצוניים גם להשתלת קוצב לב, ויש לכך השפעה לעתים גם על תפקודים יומיומיים. לשאלה אם סבלה ממחלות לב ענתה א' בשלילה ובכך נתנה עילה לחברת הביטוח להתנער מחבותה.

במקרה זה אמרתי לבני המשפחה כי לדעתי חברת הביטוח צודקת, וגם אם ילכו למשפט לא יוכלו להוכיח כנראה כי א' לא ידעה על בעיית הלב שלה. הסיכוי היחיד לצאת מהתסבוכת הזאת הוא לבצע חיתום בדיעבד כלומר, לנסות להעריך מה היו תוצאות החיתום של חברת הביטוח לו ידעו את מצבה הרפואי האמתי של א' בעת שחתמה על הצהרת הבריאות. ישנם מקרים שבהם חיתום בדיעבד מביא לביטול אוטומטי של הפוליסה, לדוגמה במצב שבו היה המועמד לביטוח חולה במחלה ממארת עד חמש שנים לפני שמילא את הצהרת הבריאות והוא לא הצהיר על כך, או במקרים בהם לא נכתבים פרטי מחלות אוטואימוניות, או קיומו של A.D.L. אחד.

ישנם מצבים שבהם תהיה תוספת רפואית המהווה את תמחור הסיכון של חברת הביטוח למצב רפואי בעייתי. במקרה הזה ניהלתי בשם המשפחה משא ומתן, המצב היה מסובך יותר, שכן היה ידוע לכל הצדדים שמיד בסיומו של המשא ומתן תיפתח תביעה בתיק זה. שיקוליה של חברת הביטוח כללו גם אפשרות שתיקלע למשפט ארוך שיגרור אחריו פגיעה תדמיתית, (אחד מבני המשפחה היה כתב כלכלי באחד העיתונים).

הפשרה שהושגה

זה היה תהליך ממושך מאוד ועליי להוסיף שגם מעניין. בסופו של דבר הושגה הפשרה הבאה:

• א' תצהיר על מחלתה בכתב ותודה כי השמיטה אותה מהצהרת הבריאות.
• חברת הביטוח תקטין את סכום הביטוח לחצי הסכום המקורי ולא תחריג את מחלתה.
• הפרמיה לביטוח תעלה ב-50%. על סעיף אחרון זה חל ויכוח מר, הסכמתי לקבלו מהשיקול שאם תוגש מיד תביעה הרי שכל עוד התביעה משולמת יש שחרור מתשלום פרמיה, כלומר סעיף זה היה רלבנטי רק למקרה שבו א' הייתה מתאוששת וחוזרת לשגרת יומה. הניסים האלו מתרחשים לצערנו כמעט אך ורק במקרה של תאונות בגילאים צעירים. אחוז החוזרים לתפקוד נורמטיבי לאחר אירוע סיעודי בגילאים בוגרים הנו זניח.

פרטי התקשרות עם חברות הביטוח

פרטי ההתקשרות המופיעים כאן הם של המחלקות העוסקות בתביעות בריאות וסיעוד בחברות הביטוח, או של מרכזי מידע בקופות החולים שדרכם אפשר לקבל הפניה להמשך הטיפול בתביעת סיעוד. כפי שציינתי בפתיחת פרק התביעות כדאי מאוד להיות מצוידים בכל החומר הרפואי הרלבנטי. בתביעות סיעוד מול ביטוח לאומי יש להצטייד גם בתלושי הכנסה של החולה ובן/בת זוג, בתביעות לקבלת "'קוד" ממשרד הבריאות יש למלא שאלון פיננסי הבוחן את מעמדה הפיננסי של המשפחה, כך ששוב יש להצטייד בנתונים לגבי שכר, חסכונות או שכירויות.

בכל מקרה של תביעה יש להמציא שאלון תפקודי מלא, כך שללא תלות בבקשות שונות של הגורמים המטפלים בתביעות, כדאי לדאוג להמצאת השאלון התפקודי מיד עם תחילת הליך התביעה.

בדף פרטי הקשר בעמוד הבא ציינתי גם את פרטי ההתקשרות של מחלקות ביטוח החיים בחברות הביטוח וזאת מהסיבה שלעתים מבוטחים אותם חולים גם בביטוח לאבדן כושר עבודה. בחברות הביטוח מטופלת תביעת אבדן כושר עבודה דרך מחלקת תביעות ביטוח חיים בעוד שתביעת סיעוד מטופלת דרך מחלקת תביעות בריאות או תביעות סיעוד.

טלפונים של מוקדי קופות החולים

• מאוחדת – 3833*
• כללית – 2700*
• לאומית – 1-700-507-507
• מכבי – 3555*
• מוקד ביטוח לאומי 6050*
• מוקד משרד הבריאות – ראש מנהל הסיעוד – 026705802

טלפונים של מוקדי התביעות בחברות הביטוח