חשיבות ביטוח בריאות פרטי

למה צריך גם ביטוח רפואי

פעמים רבות הופנתה אלי השאלה, למה אנחנו צריכים גם ביטוח רפואי פרטי, האם לא מספיקים התשלומים המרובים המועברים לקופת חולים דרך ביטוחי לאומי כתשלומי חובה ובנוסף התשלומים הנוספים לשירותי השב"ן?

ובכן, התשובה היא חד משמעית לא. הסיבה היא שעדיין ישנם מרכיבים חשובים מאוד בהגנה הביטוחית לכל משפחה שאין להם כיסוי דרך השירותים הניתנים היום בקופות החולים.

4 סיבות לרכישת ביטוח רפואי

1. לא כל התרופות נמצאות בסל הבריאות המשתנה כיסוי שאינו קיים בשירותים הממומנים ע"י משרד הבריאות וקופות החולים כגון תרופות שאינן בסל הבריאות. סל הבריאות מתעדכן אחת לשנה בתרופות חדשות במסגרת החלטות וועדת הסל מטעם משרד הבריאות, אך ישנן כל העת תרופות חדשות שאינן נכללות בסל משיקולי תקציב, הפער בין התרופות המאושרות בסל לאלו שאינן מאושרות רק הולך ומתרחב ומראייה תקציבית עתידית לא נראה שהפער הזה יצטמצם אי פעם. תרופות שאינן בסל יכולות להיות מצילות חיים ואז תעשה משפחה ככל לאל ידה על מנת לשמר את חייו של בן המשפחה החולה וזה יכול לכלול גם מימוש נכסים או פנייה לציבור למתן תרומות, באם מדובר על תרופות בסדרי גודל של עשרות אלפי ש"ח לחודש.
2. כיסוי כספי רחב יותר – הביטוחים הפרטיים מציעים כיסוי של 5,000,000-1,000,000 ש"ח לתרופות שאינן בסל.
3. יתרון במקרה של צורך בהשתלות – כיסוי חלקי ואינו מספק הקיים בשירותי הבריאות הממלכתיים ודרך קופות החולים לדוגמת השתלה – האפשרות להכנס לתור להשתלה כרוכה במעבר 'וועדת משיח' הקריטריונים של הוועדה לביצוע השתלה בחו"ל הינם:
4. כאשר לא ניתן לבצע ההשתלה בארץ – המועמד להשתלה נמצא בסכנת חיים. כמעט כל השתלה ניתן לבצע היום בארץ ומועמד להשתלת כיליה המבצע דיאליזה שלוש פעמים בשבוע אינו מוגדר בסכנת חיים אך איכות החיים שלו ירודה עד מאוד. הבעיה בארץ הינה זמינותם של איברים ולכן יש תור ההולך ומתארך להשתלות בחו"ל.

מה מציעים הביטוחים הפרטיים?

ביטוחים הפרטיים מציעים כיסוי של עד 1,000,000 דולר ויש חברות המציעות כיסוי בלתי מוגבל למקרה צורך בהשתלה. דוגמה נוספת לסעיף זה הינה טיפולים מיוחדים בחו"ל לטיפול במקרים חריגים שאינם מטופלים בארץ, כגון ניתוחים להצלת הראיה, או ניתוחי בסיס גולגולת על בסיס צינתור או טיפוולי עור חדשניים במחלות אוטו-אימוניות.

ביטוח הבריאות הפרטי יכול להציע כיסוי של כ-100,000 דולר במקרים הבאים:

1. בחירת מנתח ובית החולים – בביטוח הפרטי ישנה אפשרות לבחור מנתחים מתוך רשימה נכבדת של מומחים בתחומם ללא תלות בקופת החולים או בבית החולים עימם הם עובדים. מועמדים לניתוח שיעדיפו לבצע הניתוח דרך קופת החולים שלהם וברשותם ביטוח רפואי פרטי יקבלו החזר של 50% משכר המנתח שהם אלפי ש"ח תלוי בסוג הניתוח, וזאת בגין העובדה כי נחסכה תביעה בפוליסה. השאלה הראשונה אותה נשאל מועמד לביטוח בבואו לבצע ניתוח בבית חולים פרטי הינה, האם יש ברשותו ביטוח פרטי זאת מפאת העובדה כי התגמול המשולם לרופאים מנתחים דרך ביטוחי הבריאות הפרטיים גבוה משמעותית מהתעריף המשולם ע"י קופות החולים ומכאן המסקנה המתבקשת לגבי העדפה ושירות.
2. זמינות והשתתפות עצמית – בתקנות שירותי הבריאות הנוספים רשום כי הקופה תיתן מענה רפואי הולם בזמן סביר ולא יאוחר מ-60 יום, בעוד ביטוחים פרטיים מחוייבים בתשובות מיידיות וקביעת מועדי ניתוח מקוצרים. לעיתים לא ניתן לחכות את זמן ההמתנה המוצע דרך שירותי השב"ן ישנן פרוצדורות רפואיות המחייבות טיפול מיידי ובמקרים שכאלה עדיף להסתמך על ביטוחי הבריאות הפרטיים.
3. פרוצדורות דרך שירותי השב"ן – נושא חשוב נוסף הינו ההשתתפויות העצמיות הנדרשות לפרוצדורות רפואיות רבות המבוצעות דרך שירותי השב"ן.

שיעורי השתתפות עצמית עומדים על 15% לכל ניתוח

החל ממרץ 2008 נקבע שיעור השתתפות עצמית של 15% לכל ניתוח, עלות ניתוח לב יכולה להגיע עד 100,000 ש"ח. האישורים לניתוחים וטיפולים מורכבים דרך קופות החולים יינתן ע"י וועדות רפואיות בכל מחוז ובאישור רופא מנהלי, בחברת הביטוח ייתבקש אישור על כך שהבעיה לא אירעה מלפני היכנסו של המועמד לביטוח, במידה והבעיה החלה לאחר שלושה חודשים (תקופת אכשרה) ממועד תחילת הביטוח יהיה כיסוי למלוא עלות הניתוח ללא כל השתתפות עצמית.