ביטוח תאונות אישיות לילדים

פוליסת תאונות אישיות תלמידים מכוסה עד 08.2019 בחברת הביטוח איילון ולהן עיקרי הכיסויים:

כיסוי נפגעים בתאונות אישיות

כיסוי תלמיד נפגע:
המבטח ישלם תגמול תאונות אישיות לתלמיד שנגרם לו היזק גופני שאירע במקום כלשהו בשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים, בכל שעה משעות היממה בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לא, כמפורט להלן :

1. במוות – סכום השווה ל- 750,150 ₪
2. בנכות מלאה וקבועה – סכום הביטוח הבסיסי בתוספת "מענק חומרה" בשיעור 50% מסכום הביטוח הבסיסי. הסכום לנכות מלאה (100%) וקבועה כולל "מענק חומרה" הינו בסך 603,000 ₪.
3. בנכות חלקית וקבועה – תגמול שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות, המחושב מסכום הביטוח הבסיסי ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות עפ"י סעיפים מס' 11 ,12 ב ו 19 לתקנות. לא ישולם תגמול לגבי נכות חלקית קבועה אשר דרגת הנכות הקבועה לגביה על פי התקנות נמוכה מ-5%
   ב. לגבי נכות אשר האחוזים הקבועים לגביה בסעיף 3 (א) לעיל הם 80% או אחוזים גבוהים מ -80% ,ישולם בנוסף לסכום התגמול לפי סעיף 3 (א) לעיל גם "מענק חומרה" בשיעור 50% מסכום התגמול לפי סעיף 3 (א) לעיל.
4. בנכות זמנית – סכום יומי השווה ל- 213 ₪ לכל יום החל מהמועד בו התקיים המצב הנ"ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 90 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על ששה חדשים. בכפוף לאמור לעיל, בימים אשר בהם היה התלמיד הנפגע מאושפז בבית חולים, יהיה הנפגע זכאי לתוספת בשיעור %50 מהסכום היומי לכל יום אשפוז
5. החזר עבור הוצאות רפואיות שהוצאו בפועל בגין מקרה הבטוח, אשר אינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994 על כל תנאיו, אך למעט:
   1. הוצאות רפואיות אשר שולמו או עומדות להיות משולמות מכל מקור אחר.
   2. הוצאות בגין טיפולי שיניים.
   3. הוצאות בגין יעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות. הכיסוי הנ"ל מוגבל לסך 10% מההוצאה הרפואית בפועל לכל מקרה הבטוח או 10% מהתגמול לו זכאי הנפגע, הנמוך מביניהם.
6. כללי ההצמדה של הסכומים המפורטים בסעיף 2 זה הינם בהתאם לסעיף 7 לפוליסה זאת.
   ב. כיסוי הורה נפגע: כיסוי תאונות להורים – המבטח ישלם תגמול תאונות אישיות בגין הורה במקרה מוות, נכות קבועה מלאה או חלקית ונכות זמנית שנגרמו להורה כתוצאה מתאונה כדלקמן:
   היה הנפגע קטין – ישלם המבטח את התגמול לו זכאי הנפגע להוריו של הנפגע. אם מתגורר הנפגע עם אחד מהוריו בלבד, ישולם התגמול לאותו הורה. נתמנה לנפגע אפוטרופוס מכוח הדין – ישולם התגמול לאפוטרופוס.
   במקרה מותו של תלמיד נפגע, ישלם המבטח את סכום התגמול המוסכם להוריו של הנפגע. אם התגורר הנפגע לפני פטירתו עם אחד מהוריו דרך קבע – ישולם התגמול לאותו הורה. במקרה מוות של הורה נפגע ישלם המבטח את סכום התגמול המוסכם ליורשים החוקיים.
   חריגים לכיסוי: המבטח לא יחויב בתשלום תגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה : א. על ידי תאונת דרכים בארץ או בחו"ל כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים תשל"ה – 1975 .אולם חריג זה לא יחול על תאונות דרכים בחו"ל בהם נפגע תלמיד ו/או הורה מבוטח בעת שהייתם בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך. ב. כתוצאה ממלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, פעולה מלחמתית (בין אם הוכרזה מלחמה בין אם לאו), מלחמת אזרחים, התקוממות, מהפכה, מרד, מרי, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו שלא כדין, מעשי חבלה וטרור.
   ג. במהלך פעילות צבאית בה נטל הנפגע חלק ואשר בגינה הוא זכאי לתגמול על פי דין.
   ד. כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי הנפגע לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי. חריג זה לא יחול על זכאות כמתנדב לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.
   ה. כתוצאה מרשלנות רפואית ו/או נזק ו/או פגיעה אשר נגרמו כתוצאה ישירה של טיפול רפואי.
   ו. ממחלה, בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על פי הפוליסה.
   ז. לנפגע שגילו במועד התאונה 14 שנים ומעלה כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע.
   ח. במסגרת ו/או כתוצאה מרעידת אדמה.

1. ועדת חריגים:
   א. תכונן ועדת חריגים ארצית בת 4 או 7 חברים (להלן" הועדה") אשר נציגים בה ימונו כלהלן:
   1 או 2 נציגים – על ידי משרד החינוך והתרבות ("המדינה")
   1 או 2 נציגים – על ידי החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי בע"מ ("החברה")
   1 או 2 נציגים – על ידי נציגות ההורים הארצית 1 נציג – על ידי המבטח.
   הועדה תקיים דיוניה כאשר יהיו נוכחים בדיון לפחות שני נציגים שאינם נציגי המבטח ונציג אחד של המבטח ותקבל החלטותיה ברוב דעות.
   ב. הועדה רשאית, על פי שיקול דעתה, להגדיל התגמול הנקוב בסעיף 2 (א) לעיל עד 15% מהתגמול על פי אחוזי הנכות (כולל "מענק החומרה") ובלבד שסכום התגמול המוגדל (כולל "מענק החומרה") המירבי לא יעלה על הסכום הקבוע בסעיף 2(א)
   לעיל, וכן לפעול לפי סמכותה לפי סעיף 6 (ג) לפוליסה.
   1. במוות סכום השווה ל- 750,150 ₪
   2 .בנכות מלאה וקבועה – סכום הביטוח הבסיסי.
   3 .בנכות חלקית וקבועה תגמול שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות המחושב מסכום הביטוח הבסיסי, ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות עפ"י סעיפים מס' 11 ,12 ב ו- 19 לתקנות.
2. בנכות זמנית – סכום יומי השווה ל – 213 ₪ לכל יום החל מהמועד בו התקיים המצב הנ"ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 45 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על 3 (שלושה חודשים).
3. .כללי ההצמדה של הסכומים המפורטים בסעיף 2 (ב) זה הינם בהתאם לסעיף 7 לפוליסה זאת.
4. הרחבה מיוחדת לכיסוי תאונות אישיות, לרבות תאונות דרכים, בחו"ל: מוסכם בזאת כי הפוליסה מורחבת לכסות מקרי ביטוח הנובעים מהיזק גופני המתרחש בחו"ל, לרבות תאונת דרכים, בהם נפגע תלמיד ו/או הורה מבוטח בעת שהייתם בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך
5. כיסוי הוצאות חילוץ : נוסף לאמור לעיל, יחזיר המבטח הוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה בכל אמצעי שהוא כולל מסוקים שנתבעו מהורי הנפגע ושולמו על ידם, וזאת עד לסך כולל של 100,235 ₪ למקרה ובסה"כ לתקופה לכל התלמידים המבוטחים בפוליסה זאת, ובלבד שהמבטח לא יהיה אחראי עבור הוצאות חילוץ אשר הנפגע זכאי לקבלם ממקור אחר על פי הסדר החל על כלל התלמידים המבוטחים, לעניין ס"ק זה בלבד, ככל שהוצאות החילוץ הינם בגין חילוץ במסוקים, תחשב מדינת ישראל כמוטבת נוספת בפוליסה
6. תשלום תגמולי ביטוח:
   1. תשלומים כאמור לעיל ישולמו בתשלום חד – פעמי בשקלים חדשים, כדלקמן : במקרה מוות – תוך 30 יום לאחר הגשת תעודת פטירה. במקרה נכות – תוך 30 יום לאחר קביעה של אחוזי הנכות. תגמול יומי – תוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות לתשלום על פי הפוליסה ובלבד שיומצאו במועד האסמכתאות לזכאות. הוצאות חילוץ – תוך 30 יום ממועד התשלום על ידי הורי הנפגע ובלבד שיומצאו במועד האסמכתאות לזכאות.
   2. במקרה של נכות מוכחת קבועה מלאה או חלקית המבטח ישלם לנפגע מקדמות או ייתן התחייבות כספית שתאפשר לנפגע לקבל שירות רפואי שיזדקק לו עקב התאונה וזאת בגבולות הסכום המירבי שיהיה זכאי לקבל מכוח חוזה ביטוח זה.