שירותי סיעוד – תביעת ביטוח סיעודי לגורמים מקבילים

תופעה נפוצה היא הצורך לתבוע במקביל מספר גורמים. חולה סיעודי תושב ישראל רשאי לתבוע מידית את הביטוח הלאומי ואם מצבו הכלכלי ירוד יש לו גם עילת תביעה כנגד משרד הבריאות בדרישה לקבלת "קוד" שעליו פירטנו בפרק העוסק במשרד הבריאות.

אם חולה זה חבר בקופת חולים ויש לו ביטוח נוסף לשירותי השב"ן באותה הקופה, הכולל גם ביטוח סיעודי, ישנה עילת תביעה גם כנגד חברת הביטוח המבטחת את חברי אותה הקופה בביטוח סיעודי.

אם יש לחולה ביטוח סיעודי פרטי או קולקטיבי הרי שיוכל לתבוע את החברה המבטחת בגין סכום הביטוח הנקוב בפוליסת הביטוח.

יש לשים לב כי ישנם מקומות שבהם ישנו קיזוז מסכומי הביטוח שאותם מקבלים במקורות אחרים, ולכן אני ממליץ להתחיל את התביעה במקום שבו סכום הפיצוי המובטח הוא הגבוה ביותר.

המאמץ לנהל תביעה סיעודית הוא אותו מאמץ כמעט מול כל גורם, ודבר זה אינו קל מול שום גורם בתחום רגיש זה, אך עדיף למבוטח, החולה בפוליסה פרטית שהופקה ע"י חברת ביטוח עם סכום פיצוי מובטח של 10000 ש"ח לחודש, לרכז את המאמץ שם מאשר בביטוח לאומי שייתן במקרה של הכרה בסיעוד מקסימלי 18 שעות סיוע שבועיות.

אם ההכנסה החודשית המשפחתית קטנה מ-6000 ש"ח כדאי לרכז מאמץ בפנייה למשרד הבריאות כדי לקבל קוד אשפוז, ורצוי שקוד זה יהיה ללא כל השתתפות עצמית מטעם המשפחה.

האמור לעיל אינו סותר את האפשרות לנהל תביעות מקבילות עם חברת הביטוח המבטחת בביטוח סיעודי את חברי קופת חולים דרך שירותי השב"ן – ביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות. לכל גורם כזה יש להעביר את השאלון התפקודי במלואו, את הנתונים הרפואיים העדכניים של החולה ואת פרטי ההתקשרות של איש הקשר במשפחה האמון על התביעה. ישנם מקרים שבהם בני המשפחה מחלקים בין עצמם את התפקידים.

נתקלתי במקרה שבו היה המבוטח מבוטח בביטוח סיעודי פרטי בשתי חברות ביטוח וכן היה חבר בקופ"ח כללית ובה הבת מונתה לאחראית בנושא התביעה מול הכללית ושני הבנים התעסקו כל אחד מול חברת ביטוח.

ככלל הייתי מייעץ לבעלי הכנסה הגבוהה מ-9000 ש"ח ברוטו מעבודה או מפנסיה לא לתבוע את ביטוח לאומי או את משרד הבריאות משום שזה יהיה מאמץ סיזיפי מיותר. סביר להניח שבסופו של דבר התביעה תידחה על בסיס השאלון הפיננסי שיצביע על הכנסה גבוהה שבגינה שני גופים אלו לא יתנו סיוע.

כמו כן כדאי לעסוק בתביעת סיעוד כשהחולה מתחיל להדרדר למצב סיעודי כלומר כשאינו יכול לתפקד בלפחות אחת מפעולות ה- A.D.L., או שברור כי בטווח של שבועות או חודשים בודדים ייכנס למצב סיעודי כמוגדר בפוליסה. אף גורם מבטח לא יישלם למפרע על מצב סיעודי עתידי.