תשלומים בעת מקרה סיעוד

ביטוח סעודי במוסד לבטוח לאומי

ביטוח סיעודי הינו אחד הבטוחים הסבוכים והבעייתם הקיימים היום. מטרת מאמר זה להבהיר ולפרט את הכיסוי הסיעודי ברובד ראשון הוא הבטוח הלאומי.

תאור המצב הסיעודי

המצב הסיעודי מוגדר כאי יכולת תפקוד במגוון פרמטרים שהוגדרו ע"י הבטוח הלאומי ואומצו ע"י קופות החולים וחברות הבטוח. הפרמטרים הוגדרו כ (ADL) ACTUALLY DAILY LIVING כלומר פעולות שגרה יומיומיות שהעדר האפשרות לבצעם מקנה זכות סיעודית, דרגת זכות זו נקבעת בהתאם למספר פרמטרים אותם החולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע.
הפעולות הן:

1. שכיבה קימה מהמיטה
2. אכילה ושתיה
3. רחיצה וגילוח
4. התלבשות והתפשטות
5. הליכה
6. שליטה על הסוגרים.

בטוח לאומי – זכאים לקצבת סיעוד

• גבר מגיל 65 ואישה מגיל 60 התלויים בעזרת הזולת בפעולות היום יום או נזקקים להשגחה.
• את מידת התלות של החולה הסיעודי בזולת תקבע אחות שרותי בריאות ממלכתיים שתמלא טופס תיפקודי.
• שעור הגמלה יקבע לפי מבחן הכנסה ומותנה באי קבלת גמלה לטפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה.
• להכנסה של יחיד סיעודי העולה על 10,400 ₪ לא נתנו שירותי סיעוד.
• להכנסה של 10,400-6,900 50% שרותים
• יחיד שכנסתו מתחת ל 6,900 יקבל 100% גמלת סיעוד במידה והוא תלוי במידה רבה בזולת בפעילות יומיומית.
• 150% גמלת סיעוד לחולה סיעודי התלוי לחלוטין בזולת לבצוע פעילות יומיומית.

מ- 10/02 חלה הקטנה בשרותי הסיעוד בזכות שעות עזרה שבועיות של מטפלת בית:

1. 168% –  18 שעות
2. 150% –  16 שעות
3. 91% -75% – 9 שעות

כמו כן זכאי החולה הסיעודי לאספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים, טפול במרכזי יום לקשישים, שרותי מכבסה ולחצן מצוקה. שרותים אלו נתנים על חשבון שעות העזרה השבועית לפי הפרוט הבא:

1. לחצן מצוקה- רבע שעה
2. אספקת מוצרי ספיגה – שעתיים עד שלוש
3. שרותי מכבסה – עד שעה
4. שרותי מרכז יום- עד שעתיים

בכדי לזכות בגמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד , את הטופס ניתן להוריד מהאינטרנט, באתר של המוסד לבטוח לאומי, או לקבלו באחד מסניפי המוסד, את הטופס המלא יש למסור לפקיד תביעות במוסד לבטוח לאומי שבמקום מגורי החולה הסיעודי, בטופס זה יש לקבל חוות דעת מהרופא המטפל, או מהאחות התפקודית רצוי לצרף אליו טופס תפקודי מלא וחתום ע"י האחות וכן יש לצרף אישורים על הכנסות.את התביעה לגמלת סיעוד יכול להגיש גם קרוב משפחה, אפוטרופוס, עובד סוציאלי או האחות הסיעודית המטפלת.

העסקת עובד זר

העזרה הסיעודית של המוסד לבטוח לאומי הינה עזרה בטיפול בלבד לפי שעות זכאות כמפורט לעיל המקרה היחיד בו תנתן עזרה כספית הינה בהעסקת עובד זר בעל אישור עבודה תקף. התשלום הינו: 1,400 ל 150% זכאות 1,560 ל- 168% זכאות.

עובדות חשובות נוספות

• השוהה במוסד סיעודי מאבד את זכאותו לגמלת סיעוד
• ניתן לקבל שרותים מכל חברת כ"א סיעודי ובלבד שלחברה יש אשור לספק שירותים על פי חוק בטוח סיעוד באזור מגורי החולה הסיעודי ובתנאי וקבל אישור הועדה המקצועית המקומית.
• לא ניתן לקבל תשלום באם בן משפחה מטפל בחולה הסיעודי.