ביטוח סיעודי לחברי קופ"ח מאוחדת

ביטוח סיעודי לחברי 'מאוחדת' – מבוטחת בחברת 'פניקס'

קופ"ח מאוחדת, באמצעות חברת הביטוח 'הפניקס', מפעילה את תוכנית הביטוח הסיעודי 'מאוחדת זהב'.

מה מציעה תוכנית זו?

במצב שבו מבוטח הפך לסיעודי, מספקת 'מאוחדת זהב' כיסוי בטוחי עבור שירותי סיעוד שלהם עשוי להידרש המבוטח. המבוטח זוכה לתשלום חודשי קבוע במתכונת של שיפוי, כלומר החזר כספי בגין הוצאות הטיפול הסיעודי. הכיסוי אינו מבדיל בין טיפול ביתי למוסדי אלא מספק סכום חודשי קבוע בשני המקרים. תקופת הפיצוי הכוללת הינה חמש שנים ואולם בשלוש השנים הראשונות הסכום משמעותית גבוה מסכום הפיצוי בשנתיים שלאחר מכן.

מי רשאי להצטרף לתוכנית?

מאז החלת התוכנית ועד היום יכול כל חבר חדש המצטרף לקופת חולים מאוחדת להצטרף אליה, מבלי שהוצבו בפניו מגבלות בגין גילו או מצב בריאותו (פרט למבוטח שבמעמד ההצטרפות הוא כבר בגדר נזקק סיעוד). כיום בקשת הצטרפות ל'מאוחדת זהב' היא אישית. בקשת הצטרפות מצד מבוטח שלא הצטרף לתוכנית זו מיד עם הצטרפותו למאוחדת או שהפסיק בעבר את חברותו בתוכנית זו והוא מבקש להצטרף אליה כיום, מותנית בהסכמת חברת הבטוח, כלומר במילוי הצהרת בריאות.

תנאי הפוליסה

זכאות לתגמולי בטוח גם במקרה שמשפחת המבוטח בוחרת שלא לאשפזו במוסד סיעודי אלא להשאירו בבית ולטפל בו באמצעות בן משפחה או מטפל אישי.התוכנית מאפשרת שמירה על זכויות המבוטחים גם במצבים בהם קיים כפל בטוח (בטוח סיעודי נוסף בחברת בטוח פרטית). כאשר הבטוח הנוסף הוא על בסיס פיצוי מבוטח "מאוחדת זהב" זכאי למלוא זכויותיו, בנוסף לפיצוי המתקבל מחברת הבטוח האחרת. כאשר חברת הבטוח האחרת אינה נותנת פיצוי אלא שיפוי (החזר הוצאות כנגד קבלות, יוכל המבוטח לקבל את מלוא הכיסוי מ"מאוחדת זהב" ומחברת הבטוח, עובדה שתבטיח כיסוי מקסימלי של הוצאותיו. אם הזכאות משני הגורמים יחד ("מאוחדת זהב" והפוליסה הנוספת) גבוהה יותר מההוצאה שהוצאה על ידי המבוטח בפועל, יהיה המבוטח זכאי לכיסוי מלוא ההוצאה שלו משני גורמים אלה, כאשר הם יתחשבנו ביניהם על החלק היחסי שכל אחד מהם אמור לשלם. בפועל ישולם מלוא סכום הפיצוי הנקוב בפוליסה בידי חברת הבטוח הפרטית ויתרת ההוצאה בלבד (אם נותרת כזו) תושלם ע"י חברת 'הפניקס' האחראית על הבטוח הסיעודי לחברי מאוחדת.

תקופת המתנה

השיפוי לפי התוכנית בא בנוסף לסכומים שמשלם המוסד לבטוח לאומי מכוח חוק הסיעוד לנזקקי סיעוד השוהים בביתם, כלומר לא קיים קיזוז תשלומים עם בטוח לאומי.

תקופת המתנה ב"מאוחדת זהב" למי שהוכר כזכאי לתגמולי הבטוח, וזכאי לשיפוי (החזר כספי), הינה 30 יום. במקרה של מות מבוטח, שהוכר טרם פטירתו כזכאי לתגמולי הבטוח על פי התוכנית, זכאים בני משפחתו לפיצוי, לפי תקופת היותו סיעודי עד יום פטירתו בניכוי תקופת המתנה בת חודש.

דגשים

• אין קשר בין גובה השיפוי לגיל המבוטח, מועד ההצטרפות, או במועד הפיכת המבוטח לנזקק סיעוד.
• התוכנית לא מגבילה את תקרת השיפוי לאחוז מסוים מההוצאה ששולמה בפועל על ידי משפחתו של נזקק הסיעוד.

הגדרת נזקק סיעוד

נזקק סיעודי הוא אדם, שמצב בריאותו מונע ממנו לתפקד באופן עצמאי לפחות בשלוש מפעולות יום יום הבאות:

1. התלבשות והתפשטות
2. רחצה וגילוח
3. אכילה ושתייה
4. קימה ושכיבה
5. שליטה על הסוגרים
6. הליכה – כל יכולת תנועה שהעושה אותה אינו מרותק לכיסא גלגלים או למיטה.

• הזכאות חלה גם על תשושי נפש.

תהליך לקבלת תגמולי הביטוח

הגשת תביעה לחברת הבטוח על ידי מבוטח אשר הפך לנזקק סיעודי כהגדרתו להלן, או נציגו, מתבצעת בסניפי הקופה, על גבי הטפסים המתאימים ובהדרכת עובדת הסניף שהתמחתה בכך. הקופה גם מסייעת למבוטח בכל שלבי הליך הטיפול בתביעה.

תשלום דמי הבטוח למשפחת המבוטח, מתבצעת לאחר שהתביעה אושרה על ידי חברת הבטוח ובתום תקופת ההמתנה. התשלום מבוצע על ידי חב' 'מדי-גפ' בע"מ, שהינה חברה מקבוצת מדנס, לסילוק תביעות בבטוחי בריאות וסיעוד.

הגשת ערר על קביעת חברת הביטוח

ערר ניתן להגיש תוך 60 יום ממועד קבלת תשובת חברת הבטוח. הערר מוגש בכתב ויש להפנותו לפי הכתובת: ועדת ערר "מאוחדת זהב", קופת חולים מאוחדת, רח' אבן גבירול 124, תל אביב 62038. בוועדת הערר חברים שני נציגי הקופה (אחד מהם משמש כיו"ר הוועדה) ושני נציגים מטעם חברת הבטוח המבטחת הפניקס. קביעת ועדת הערר מחייבת את חברת הבטוח.

תקופת המתנה

תקופת המתנה היא תקופה בת 30 יום ואשר רק בסיומה מתחילה חברת הבטוח לשלם את תגמולי הבטוח.

תקופת אכשרה

תקופה בת ארבעה חודשים הנספרת ממועד הצטרפות המבוטח לתוכנית. במהלך תקופת האכשרה, משלם המבוטח את הפרמיה אך אינו זכאי לכיסוי כלשהו בגין מקרה שאירע במהלך תקופת האכשרה.

גובה כיסוי

במקרה שמבוטח הוכר על ידי חברת הבטוח כנזקק סיעוד הזכאי לשיפוי:

• שיפוי עד תקרה בסך של כ- 4,500 ש"ח לחודש במשך 36 חודשי הזכאות הראשונים. ברכישת רובד כפול – התקרה עד כ-9,000 ש"ח לחודש.
• שיפוי עד תקרה בסך של כ- 2,700 ש"ח לחודש, במשך 24 חודשי הזכאות הבאים. ברכישת רובד כפול – התקרה עד כ-5,400 ש"ח לחודש.
• תקרת סכומי השיפוי צמודה למדד
• תגמולי הבטוח (השיפוי) מכסים תקופת זכאות של עד 60 חודשים מצטברים (חמש שנים).

רובד נוסף

כפי שראינו בסעיף הקודם, קיימת אפשרות לרכישת רובד בטוחי נוסף, היינו החבר משלם דמי בטוח חודשיים כפולים ובבוא העת יהיה זכאי לקבל מחברת הבטוח תגמולי בטוח כפולים.

הבדל בגובה תגמולי הבטוח לנזקק סיעוד שאינו מאושפז

אין הקטנה של גובה השיפוי למבוטח השוהה בביתו והוא זכאי לאותה תקרת כיסוי כמו מבוטח מאושפז.

תנאים לקבלת תגמולי הבטוח הסיעודי

• הזכאות לקבל את תגמולי הבטוח מותנית במילוי כל התנאים הבאים:
• המבוטח אושר כזכאי על ידי הגוף המוסמך
• חלפה תקופת ההמתנה, במהלכה ניתנו שירותי סיעוד למבוטח לתקופה בת חודש ימים,
• עבורם לא יינתן החזר (השתתפות עצמית)
• המבוטח המשיך לשלם את הפרמיה עבור הבטוח ב"מאוחדת זהב" עד תום תקופת השיפוי
• התשלום ניתן כנגד קבלות, חשבוניות, או הצהרת בן המשפחה המטפל במבוטח.

כיסוי במקרה של נזקק סיעוד השוהה בחו"ל

כעיקרון, תגמולי הבטוח משולמים למבוטחים השוהים דרך קבע בישראל. אולם, אם הנזקק הוכר כזכאי לפצוי על ידי חברת הבטוח בעודו בארץ, יהיה זכאי להחזר כספי בגובה הוצאותיו, גם אם יצא לתקופה מסוימת לחו"ל. משך קבלת תגמולי הבטוח בחו"ל מוגבל לתקופת של עד שלושה חודשים. המשך קבלת תגמולי הבטוח בחו"ל מותנה באישור מיוחד מטעם חברת הבטוח, אישור זה כפוף להמצאת דו"חות רפואיים עדכניים לגבי מצבו התפקודי של המבוטח.

האם קבלת תגמולי בטוח מהמוסד לבטוח לאומי גורעת מהזכויות של מבוטח "מאוחדת זהב"?

לא, תגמולי סיעוד מהמוסד לבטוח לאומי ניתנים לפי חוק הסיעוד ואינם גורעים מזכותו של המבוטח לקבל את מלוא זכויותיו ב"מאוחדת זהב". הקריטריונים לפיהם מחליט המוסד לבטוח לאומי לאשר או לדחות בקשה לתגמולי בטוח הינם מחמירים יותר מאלה המקובלים בחברות הביטוח.