ביטוח סיעודי לחברי מכבי
מכבי – מבוטחת ב"כלל בריאות"
החל מחודש יולי 2008 מבוטחים חברי מכבי בפוליסה סיעודית קולקטיבית בחברת הבטוח ‘כלל בריאות' בבעלות חברת 'כלל החזקות בטוח', בשליטת קונצרן אי.די.בי.
פוליסת הבטוח הסיעודי 'מכבי סיעודי' הינה תכנית בטוח קולקטיבית סיעודית המקנה זכויות נרחבות במטרה לתת מענה מירבי למבוטח. במאמר זה אעמוד על עיקרי הכיסוי הביטוחי הניתן בתוכנית 'מכבי סיעוד'.
הגדרת מקרה הביטוח הסיעודי
מבוטח אשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לאכול ולשתות, לנוע באופן עצמאי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט להתרחץ, לשלוט על הסוגרים.
כמו כן יוגדר כסיעודי, מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב תשישות נפש, שבעקבותיה קיימת פגיעה קוגניטיבית, הדורשת השגחה במרבית שעות היממה. כפי שכבר התייחסתי בפרק קודם יש צורך בבדיקה קוגניטיבית לצורך הבחנת הדמנציה ובמילוי שאלון תפקודי לצורך קבלת זכאות על בסיס חוסר תפקוד גופני.
תגמולי ביטוח
ישנה אפשרות בחירה בין 4מסלולי בטוח, ניתן להחליף ביניהם בכל עת:
מסלול ראשון – נועד למאושפזים במוסד סיעודי ונותן את הכיסוי המקיף ביותר ביחס לשאר הקופות. הכיסוי הינו על בסיס שיפוי כלומר החזר הוצאות בפועל, תקרת ההחזר לחברי מכבי מגן זהב הינה 80% מההוצאה ומקסימום ההחזר הינו 10000 ש"ח לחודש, צמוד למדד ספטמבר 2008.
מסלול שני – מיועד לסיעודיים השוהים בביתם, שאין ברשותם אישור להעסקת עובד זר. ניתן לקבל עזרה ישירה מחברות כח אדם, המעסיקות עובדים ישראלים או להעסיק עובד ישראלי מורשה באופן פרטי. 'כלל בריאות', החברה המבטחת, אחראית על שיבוץ מטפל ישראלי מתאים ולצורך כך מספקת החברה ליווי צמוד של עובדת סוציאלית. במידה והמטפל נמצא לא ראוי, תדאג 'כלל בריאות' להחליפו. התגמול במקרה זה לחברי מכבי מגן זהב הינו 36 שעות טיפול שבועיות, תגמול זה ישולם ישירות ע"י 'כלל בריאות', למטפל או לחברת כח האדם דרכו מועסק המטפל.
מסלול שלישי – מיועד לסיעודיים שמתאפשר להם לשהות בביתם וברשותם אישור העסקת עובד זר. במסגרת הפוליסה ניתנים גם שירותי יעוץ בבחירת חברת כח האדם, המתאימה או התאמה אישית של מטפלים זרים. התשלום במקרה זה הינו כספי ותקרתו לחברי מכבי מגן זהב 4,500 ש"ח ולחברי מכבי מגן כסף 3,500 ש"ח.
מסלול רביעי – נועד לשוהים בביתם, המטופלים ע"י בן משפחה, או לכאלו המטופלים ע"י עובד זר ללא רשיון. גם חולים השוהים בביתם בתקופת מעבר עד סידור מוסדי, יכולים להנות מאופציה זו ולקבל במקרה והם חברי מכבי מגן זהב 4,000 ש"ח לחברי מכבי מגן כסף, הפיצוי עומד על 3,000 ש"ח.
תקופת תשלום
תקופת התשלום תתחיל בתום תקופת המתנה בת חודש ותשולם כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי ולא יותר מ-60 חודשים. חשוב להבין כי גם אם נותר החולה מאושפז במוסד סיעודי, יפסק התשלום לאחר חמש שנות תשלום פיצוי סיעודי והמשפחה תצטרך לשאת בנטל ההוצאה מיום פקיעת תוקף ההסכם לפוליסה הנ"ל. ישנה אופציה המאריכה את תקופת תשלום גמלת הסיעוד לכל חיי המבוטח, ע"י קניית פוליסה פרטית המשכית מחמש שנים לכל החיים.
תקופת המתנה
תקופה בת 30 יום המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח, אשר במהלכה היה המבוטח במצב סיעודי באופן רצוף. בתקופה זו לא ישלם המבטח תגמול סיעודי חודשי בגין מקרה הביטוח. המסקנה היא כי תשלום ראשון, במידה והחולה זכאי, ישולם רק החל מהחודש השני בו קרה האירוע הסיעודי.
חשוב לדעת
בפוליסה זו אין תקופת אכשרה, כך שהכסוי הבטוחי נכנס לתוקף מיד עם ההצטרפות לביטוח.
רשימת חריגים
- מקרה הביטוח אירע לילד שטרם מלאה לו שנה.
- מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הבטוח או לאחר תום תקופת הביטוח.
- השתתפות בפעילות בלתי חוקית.
- שכרות כרונית או שימוש בסמים, שלא על פי מרשם רופא.
- שירות המבוטח בצבא או בגוף בטחוני אחר, או השתתפות בפעילות ביטחונית כל שהיא, לרבות פעילות, צבאית, משטרתית, מלחמתית, מרד, פעולות איבה, פעולות על רקע לאומני, מהומות, שביתה, ולרבות השתתפות פסיבית באירועים אלה.
- טיסה בכל כלי טייס, למעט כנוסע מן המנין בטיסה אזרחית, מסחרית או בטיסה פרטית בכלי טיס אזרחי המאושרת על ידי הרשויות המוסמכות.
- תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) או כל מחלה או תסמונת דומה.
- תאונת דרכים.
- ביקוע או היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי.
- מום מולד או מחלה תורשתית או אחרת, לרבות מום או נזק שנגרם עקב ההיריון או הלידה ובלבד שנקבע באבחנה רפואית מתועדת בתוך 12 חודשים מיום לידתו של המבוטח הקטין.
