תביעה לביטוח סיעודי

האבסורד בתחום הביטוח הסיעודי הוא שהבריאים מדחיקים אותו, והחולים אינם יכולים לקנותו. המודעות הסיעודית הראשונה מתרחשת רק לאחר שבן משפחה או אדם קרוב אחר מגיע למצב סיעודי. לפני כן כל המלל, האזהרות, הסטטיסטיקות והביטוחים המוצעים, כולם בגדר תאוריה בלבד, אך כשקורה מקרה סיעוד בתוך המשפחה כל שאר הצרות מתגמדות.

סיפור להמחשה

אבא הבטיח לזוג צעיר מתנה, חיה קטנה וחמודה. חלפה שנה, חלפו שנתיים והזוג לא קיבל את המתנה שהובטחה להם ובינתיים נולדו לזוג הצעיר ילדים. לשאלות של הזוג היכן המתנה ענה האב שהמתנה מטופלת יפה ואפילו גדלה ומתפתחת ובינתיים הילד הגדול כבר הלך לגן, ובבית היו עוד שני ילדים קטנים. ערב אחד הופיע האבא (הסבא) ואמר שבפיו שתי בשורות: האחת כי מחר הוא מפליג לטיול מסביב לעולם לתקופה ארוכה, והשנייה כי מחר תגיע המתנה שהבטיח. כולם שמחו ונפרדו זה מזה לשלום. למחרת שמעו בני המשפחה קולות מהרחוב, צהלות שמחה של ילדים, ורחשי התרגשות של קהל גדול, וכשפתחו את הדלת עמד לפניהם פיליפיני חביב ובידו חבל ארוך שאליו היה קשור פיל. "מה זה?",שאלו בני הבית בבעתה. "זו המתנה של אבא שלכם", ענה הפיליפיני. "אנחנו לא מעוניינים, לא תודה", אמרו בני הבית, אבל הפיליפיני כבר היה עסוק בלפרק את המשקופים, הוא פירק את הגג וגם את חזית הבית כדי שהפיל יוכל להיכנס פנימה.

"טוב תודה", בני הבית סימנו לו כי הוא מיותר אבל הפיליפיני בשלו: "אבא אמר לשמור על הפיל אצלכם בבית".

באחת ההרצאות שלי סיפרתי את הסיפור הזה במשך ארבעים דקות. אני חושב שהמסר ברור. אגב, בהרבה בתים צריך לבצע שינויים רבים במבנה הבית: בדרכי הגישה אליו, בשיפוץ האמבטיות והרחבתן, במתן פתרון לבעיית המדרגות, וגם לחדר הורים בקומה שנייה שיורד לקומת קרקע. שינויים אלו עולים כסף רב. זו הוצאה לא מתוכננת, לא מתוקצבת ולא מבוטחת בשום סוג של ביטוח. החמור מכל הוא שהחולה נפקד ונוכח בדרך כלל, כלומר לא רק שצריך לטפל בו, אלא שהוא כאילו נסע לטיול מסביב לעולם לתקופה בלתי מוגבלת, והשאיר אחריו פיל עם מטפל פיליפיני בבית. לרוב זה קורה אצל הסובלים מדמנציה.

כל תביעה סיעודית היא מקרה קשה, כואב ומורכב. הגורמים השונים מטפלים בתביעות בדרכים שונות. דרישות משרד הבריאות והביטוח הלאומי שונות מהדרישות של חברת ביטוח פרטית בעת תביעה. בנוסף, גם הקריטריונים להגדרת מצב סיעוד שונים בין הגורמים הנתבעים, כך שתביעה שגורם אחד עלול לדחות אותה, עשויה להתקבל במלואה ע"י גורם אחר. כדי לקבל תשקופת נכונה במערכת המורכבת הזאת חשוב להבין גם את הגורמים המבטחים, ולהבין מה מטריד אותם וממה הם חוששים. בניגוד לביטוחי ריסק אחרים – דוגמת אבדן כושר עבודה, בביטוח סיעודי אחוז המתחזים קטן ביותר. קשה מאוד לפברק מצב סיעודי ולהזיל ריר מלאכותי כשמגיעה האחות הסיעודית כדי למלא שאלון תפקודי. אך ישנן פעולות שבהן מידת התפקוד אינה ברורה, האם כשאדם מצליח ללבוש מכנסיים אך מתקשה ברכיסת הכפתורים הוא סיעודי? האם כשמצליחים לנעול נעליים אך לא מצליחים לקשור את השרוכים, נחשב הדבר לאי-תפקוד בסעיף הלבשה? האם בריחת שתן מדי פעם נחשבת כאי-שליטה על סוגר? ואם ההגדרה בפוליסות הביטוח הנה "אי-שליטה על סוגרים", האם מספיקה מכשלה זו להוספת ה-A.D.L. של שליטה על הסוגרים?

אלו הסוגיות היומיומיות בהן מתמודדת משפחתו של החולה הסיעודי ולכן חשוב לדעת: ראשית למי פונים ולאחר מכן למי מפנים את המסמכים הרפואיים ובאילו מסמכי תביעה מדובר. במקרים רבים תביעות לביטוח סיעודי נדחות בגלל סיבוכים ביורוקרטיים, החל מהפקיד שטיפל בדרך לא נכונה, דרך פנייה לגורם שאינו הגורם המבטח, וכלה במילוי הטפסים הלא נכונים או מילוי הטפסים הנכונים באופן שגוי.

כבר כתבתי בפרק על השאלון התפקודי ובגלל חשיבות העניין אזכיר שוב: יש למלא שאלון תפקודי אך ורק בנוכחות בן משפחה, שכן החולים מתביישים לעתים להודות במכשלות גופם ולשאלה כגון: האם אתם הולכים לשירותים לבד? הם עונים "כן", בעודם מסתובבים עם טיטולים.

כפי שפירטתי בפרקים קודמים תביעת סיעוד אינה מתועלת למקור אחד בלבד. ישנם מספר גורמים המטפלים, לעיתים במקביל, באותה תביעה ולכל גורם יש להעביר טפסים ואישורים שונים.

מקרה סיעודי בדרך כלל מתפתח ולא מאובחן סתם כך בפתאומיות, למעט מקרה של תאונות דרכים או תאונות עבודה המותירות נכות קשה הגוררת חוסר תפקוד. במקרה סיעודי עקב מחלה הסימפטומים המאובחנים ראשונים מעוררים דאגה רק לאחר תקופה, ולעתים תקופה ארוכה של התעלמות והדחקה. במקרים של דמנציה הסימפטומים הראשונים מאופיינים בהתעלמות של החולה הסיעודי משאלות שאינו יודע את התשובה עליהן. הבעיות של דמנציה מיוחסות לבעיית שמיעה לעתים. החולה הדמנטי אינו משלים עם מצבו, ובשלבי המחלה הראשוניים ישנה תחושה של בלבול. החולה וסביבתו מתעלמים מכך בתקווה כי זה יעבור, אך זה לא עובר וזה מגיע עד לחוסר זיכרון מוחלט. בשלבי המחלה המתקדמים ברור כי לא ניתן להחזיק את החולה בבית. אני תמיד ממליץ כי אדם דמנטי החי עם בן או בת זוג יועבר למקום אחר כי לחיות עם אדם דמנטי יכול לגרום נזק חמור גם לבן הזוג השני, מה עוד שחולים דמנטיים הופכים לאלימים לעתים.

במקרים של סיעוד הנובע מכשל גופני הסימנים ברורים יותר, אך גם הם לרוב אינם מופיעים מיד. בנוסף, ישנם קשישים רבים המתקשים בהליכה.

האם כולם צריכים למלא טופס תביעה לביטוח סיעודי? התשובה שלילית כמובן. ביטוח סיעודי נועד לתת מענה לאלו המוגדרים כסיעודיים, כלומר אינם מתפקדים עצמאית בפעולות היום-יום. השאלה היא מתי להתחיל לטפל בתביעה הסיעודית, האם מיד כשסימני המחלה הראשוניים מופיעים, או שמא לאחר שיודעים בוודאות שהחולה הנו סיעודי. אני נתקל רבות בשאלה זו ובשאלות דומות, וברור שאין מקרה אחד דומה למשנהו. ככלל אני יכול לציין שכדאי לערב גורמים רפואיים מקצועיים גם בשלבי המחלה הראשוניים, ובוודאי אם מדובר באלצהיימר. אין תרופות מונעות למחלה זו אך ישנן תרופות, דוגמת אקסלון, הממתנות את התפשטות המחלה. בנוסף, גם תרגילים לפעילות המוח יכולים לעזור. אותם גורמים רפואיים המעורבים בהדרדרות מצבו הבריאותי של החולה יכולים להפנות את החולה למומחה פסיכוגריאטרי, או לייעוץ מיוחד ויכולים גם לאבחן את התסמינים הראשונים להתהוותו של צורך סיעודי. אני ממליץ לפנות לגורמים המטפלים במקרי סיעוד כבר כשיש אי-יכולת תפקוד בפעולה יום-יומית אחת, שכן ההדרדרות למצב של A.D.L. נוסף יכולה להיות מהירה מאוד.

בשלב ראשוני זה של המחלה הפנייה הנה לגורמים המקצועיים בלבד: רופאים גריאטריים, אחיות סיוע בקופות החולים, או עזרה פרטית בבית. בשלב הבא שבו ישנה הידרדרות עד לחוסר תפקוד בשתי פעולות יום-יומיות או יותר, יש לפנות לסניף הקרוב של קופת החולים כדי שאחות סיעודית מוסמכת תגיע כדי למלא שאלון תפקודי. שאלון זה הנו הנדבך הראשוני בבנייתה של תביעה סיעודית והוא נועד לתת חוות דעת מקצועית ראשונית בדבר קיום ההגדרה הסיעודית ההכרחית למתן הסיוע. השאלון מיועד לחולים השוהים בביתם בלבד ואינו מיועד למאושפזים במצב סיעודי מורכב, לחולים אלו יש להמציא חוות דעת הרופאים המקצועיים המטפלים או דו"ח סיכום אשפוז, אם החולה שוחרר לביתו. יש לציין האם יש טיפולים המשכיים, והאם ישנה תלות במכשור חיצוני, וכן את תדירותם של טיפולים חיצוניים אלו ואת הדרישות הרפואיות שתלות זו גורמת דוגמת: דיאליזה, טיפולי כימותרפיה או שימוש בבלוני חמצן. ככלל אם יש בנמצא חוות דעת רפואית עדכנית יש לצרפה למסמכי התביעה.

התביעה הסיעודית בחברות הביטוח

בחברות הביטוח הפרטיות הוקמו מחלקות נפרדות לטיפול בנושא התביעות. חברת "כלל ביטוח" לדוגמה הפרידה את כל נושא ביטוחי הבריאות משאר סוגי הביטוח והקימה חברה נפרדת בשם "כלל בריאות" המטפלת בפוליסות בנושאי בריאות בלבד וכוללת כמובן גם את הטיפול בביטוחים סיעודיים. ישנה חברה דוגמת חברת "מגדל" שהעבירה את נושאי התביעות לחברת בת בשם "שמגד". חברה זו מטפלת בסילוק תביעות בלבד ואין לה כל נגיעה לנושאי חיתום והפקה. להערכתי תלך מגמה זו ותתרחב, שכן היא משקפת את המורכבות והשונות הרבה הכרוכה בתחום הביטוחים הרפואיים, וכן את הצורך לטפל בנושא חשוב זה בדרך מקצועית וממצה. וכן כדי למזער את תלונות המבוטחים ולהביא לידי כך שחברות הביטוח ייתפסו כגופים העומדים לצד התובעים והנזקקים בעת צרה.

ישנו שיפור בהתייחסות של חברות הביטוח לתביעות בשנים האחרונות, הן מתוך הבנתן שטיפול בתביעות הנו הראי לתדמיתה של חברת הביטוח, והן בגלל תקנות ברורות שקבע המפקח על הביטוח בנושא הביטוח הסיעודי. תקנות אלו מפרטות וקובעות את הפרמטרים של חברות הביטוח לניהול תביעה סיעודית ובהן בין השאר התייחסות לנושאים הבאים: משך הטיפול המקסימלי ונוהל התביעות בחברות ביטוח כולל קביעת מועדים מוסכמים להודעות ותשובות בקשר לחומר רפואי הקשור בתביעות ביטוח, נוהל לערעורים לפני החלטות חברות הביטוח, והגדרות בדבר המותר והאסור בהתאגדות לשם ביטוח (ביטוח קולקטיבי). גם עם כל התקנות וההנחיות הללו עדיין ישנן חברות ביטוח המערימות קשיים ומותחות את זמני התגובה למועדים מאוחרים.

בארץ קטנה כשלנו שמועות על טיפול רשלני שכזה מתפזרות במהירות ומוגברות ע"י מדורי הצרכנות והכלכלה בעיתונות הכתובה והאלקטרונית. שוק פתוח חייב להביא לתחרות הוגנת, שאחד מסממניה הוא טיפול מהיר, יעיל והוגן בתביעות.

טלפונים של מוקדי קופות החולים

טלפונים של מחלקות תביעות סיעוד