ביטוח סיעודי – מאמר לעיתון גלובס

עלייה בתוחלת החיים – הלמ"ס

להל"ן נתונים שפורסמו ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (למ"ס) בסוף 2002:

מהנתונים עולה כי בשנת 2020 יחצה מספרם של בני ה – 65 ומעלה את גבול המיליון, שעור המהווה גידול של 56% באוכלוסיה היהודית המבוגרת, שעור הבוגרים מעל גיל 65 יהוו 14% מסך כל האוכלוסייה היהודית, נתונים אלו מלמדים על המשך תהליך מואץ של הזדקנות האוכלוסייה. כ- 30% מאוכלוסיה זו צפויים להיות סיעודיים בשלב כלשהו בחייהם.הערכות לתופעה זו מחייבת התייחסות שונה למערך הטיפול הסיעודי הקיים, המורכב היום מחמישה רבדים:

א. ביטוח לאומי. ב. משרד הבריאות. ג. קופות החולים דרך הביטוחים המשלימים. ד. בטוחים פרטיים בחברות ביטוח. ה. טפול עצמי בייתי.

• מפאת מורכבותו של הנושא יתמקד מאמר זה ברובד הראשון, קרי זכויות החולה הסיעודי במוסד לביטוח לאומי .

מניסיון רב בטיפול בתביעות סיעודיות, מצאתי כי קיימות אי הבנות רבות בנוגע לאפשרויות הכסוי הסיעודי במסגרת בטוח לאומי וזאת מתוך שרבים מהנזקקים אינם מודעים כלל לזכויותיהם, במאמר זה אציג את ההגדרות למצב סיעודי, את הזכאות לפי חוק הבטוח הלאומי וכן כמה עובדות חשובות לפני הגשת תביעה.

תיאור המצב הסיעודי

המצב הסיעודי מוגדר כאי יכולת תפקוד במגוון פרמטרים שהוגדרו ע"י הבטוח הלאומי ואומצו ע"י קופות החולים וחברות הביטוח. הפרמטרים הוגדרו כ (ADL) ACTUALLY DAILY LIVING – כלומר: פעולות שגרה יומיומיות שהעדר האפשרות לבצען מקנה זכות סיעודית, דרגת זכות זו נקבעת בהתאם למספר הפעולות אותן החולה הסיעודי אינו מסוגל לבצע.

הפעולות הן:

1. שכיבה קימה מהמיטה.
2. אכילה ושתיה.
3. רחיצה וגילוח.
4. התלבשות והתפשטות.
5. הליכה.
6. שליטה על הסוגרים.

הזכאים לגמלת סיעוד מביטוח לאומי

• גבר מגיל 65 ואישה מגיל 60 התלויים בעזרת הזולת בפעולות היום יום או נזקקים להשגחה.
• את מידת התלות של החולה הסיעודי בזולת תקבע אחות שרותי בריאות ממלכתיים שתמלא טופס תפקודי.
• שעור הגמלה יקבע לפי מבחן הכנסה ומותנה באי קבלת גמלה לטפול אישי או להשגחה ממשרד הבריאות.
• להכנסה של יחיד סיעודי העולה על 10,400 ש"ח לא יינתנו שירותי סיעוד.
• להכנסה בין 10,400-6,900יינתן 50% שירותי סיעוד.
• יחיד שהכנסתו מתחת ל-6,900 ש"ח יקבל 100% גמלת סיעוד, במידה והוא תלוי במידה רבה בזולת בפעילות יומיומית.
• תינתן 150% גמלת סיעוד לחולה סיעודי התלוי לחלוטין בזולת לבצוע פעילות יומיומית.

החל מאוקטובר 2002 חלה הקטנה בשרותי הסיעוד:

• 150% – 15.5 שעות.
• 100% – 10.5 שעות.
• 75% – 7.75 שעות.
• 50% – 5.25 שעות.

כמו כן זכאי החולה הסיעודי לאספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים, טפול במרכזי יום לקשישים, שרותי מכבסה ולחצן מצוקה. שירותים אלו ניתנים על חשבון שעות העזרה השבועית לפי הפרוט הבא:

• לחצן מצוקה- רבע שעה.
• אספקת מוצרי ספיגה – שעתיים עד שלוש (תלוי בכמות).
• שרותי מכבסה – עד שעה.
• שרותי מרכז יום- עד שעתיים.

איך מקבלים גמלת סיעוד?

בכדי לזכות בגמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד, את הטופס ניתן להוריד  דרך האינטרנט, באתר של המוסד לבטוח לאומי או לקבלו באחד מסניפי המוסד. את הטופס המלא יש למסור לפקיד תביעות במוסד לבטוח לאומי שבמקום מגורי החולה הסיעודי. בטופס זה יש לקבל חוות דעת מהרופא המטפל או מהאחות התפקודית ורצוי לצרף אליו טופס תפקודי מלא וחתום ע"י האחות לצד אישורים רלוונטיים על הכנסות.

מי יכול להגיש תביעה לגמלת סיעוד?

1. התובע\ת
2. קרוב משפחה
3. אפוטרופוס
4. עובד סוציאלי
5. האחות הסיעודית המטפלת

החוק מחייב תחילת הספקת שירותים סיעודיים לכל המאוחר חודשיים מהגשת תביעה. עד שבועיים מהגשת התביעה חייבת להגיע לביתו של החולה הסיעודי אחות בריאות הצבור לבצוע בדיקה תפקודית ולמילוי טופס תפקודי.

העסקת עובד זר

העזרה הסיעודית של המוסד לבטוח לאומי הינה עזרה בטיפול בלבד לפי שעות זכאות כמפורט לעיל המקרה היחיד בו תינתן עזרה כספית הינה בהעסקת עובד זר בעל אישור עבודה תקף. התשלום הינו:

• 1,400 ש"ח ל- 150% זכאות
• 1,000 ש"ח ל- 100% זכאות

עובדות חשובות נוספות

• השוהה במוסד סיעודי מאבד את זכאותו לגמלת סיעוד.
• ניתן לקבל שירותים מכל חברת כ"א סיעודי ובלבד שלחברה יש אשור לספק שירותים על פי חוק בטוח סיעוד באזור.
• מגורי החולה הסיעודי ובתנאי וקבל אישור הועדה המקצועית המקומית.
• לא ניתן לקבל תשלום באם בן משפחה מטפל בחולה הסיעודי.