דוגמאות לביטוחים קולקטיביים בשוק ביטוח הסיעוד בישראל

הסתדרות המורים

חוזה הביטוח נחתם עם חברת "הפניקס" ותחילתו בספטמבר 2005. משך תקופת הביטוח – 5 שנים.

• תקופת המתנה – 60 יום.
• הגדרות ה-A.D.L. הנן ההגדרות המוכרות ע"י המפקח על הביטוח, קרי אי-יכולת ביצוע של שלוש פעולות מתוך שש, או שתיים מתוך שש, אם אחת מהן הנה אי-שליטה על הסוגרים.
• סכומי הפיצוי הם: 2,500 ש"ח ליחידת ביטוח. ניתן לרכוש עד ארבע יחידות ביטוח.
• תקופת הפיצוי – 5 שנים.
• הפרמיה החודשית ליחידת ביטוח אחת של 2,500 ש"ח לפי מדד ספטמבר 2005 היא לגילאי 65-56 – 31 ש"ח ולגילאי 65+ – 92 ש"ח.
• אפשר לרכוש כיסוי מורחב של עד ארבע יחידות ביטוח לכל החיים עם תקופת המתנה של חמש שנים. הפרמיה החודשית ליחידת ביטוח אחת של 2,500 ש"ח לפי מדד ספטמבר 2005 היא לגילאי 65-56 – 7 ש"ח ולגילאי 65+ – 32 ש"ח.
• אין קיזוז מתגמולי ביטוח אחרים.

"א.א.ב" – ארגון אזרחים בוגרים

• ארגון זה חתם על חוזה לביטוח סיעודי קבוצתי לחבריו עם חברת "כלל בריאות".
• תום תקופת החוזה – 30.10.2012.
• שינויי פרמיה – כל שנתיים, הפרמיה נכון ל-11.2008 כבר שונתה פעמיים מתחילת הביטוח.
• סכומי ביטוח – 2500 ש"ח פיצוי חודשי בשכבת בסיס, כשניתנת אופציה לקנייה עד ארבע שכבות, כלומר פי ארבע מהפיצוי הבסיסי.
• תקופת הביטוח – 5 שנים בפרמיה בסיסית של 55 ש"ח – נכון ל-11.2008.
• כל החיים בפרמיה בסיסית של 77.5 ש"ח –  נכון ל-11.2008.

נכי צה"ל

• הביטוח החל ב- 05.2004 ותוקפו 5שנים.
• החברה המבטחת הנה חברת "הראל".
• סכומי הביטוח – 5,000 ש"ח לבני זוג או 8,000 ש"ח ליחיד שהוא נכה צה"ל עד גיל 64. מגיל 75-64 הסכומים הם 4,000 ש"ח ו-6,000 ש"ח בהתאמה.
• הפרמיה החודשית לזוג בני 75-65 היא 167 ש"ח.
• ליחיד חבר ארגון בגילאי 75-65 הפרמיה עומדת על 67 ש"ח.

מקרה לדוגמה: יוצאי מערכת הביטחון ברמה"ש

לפניכם מקרה לדוגמה, של ארגון יוצאי מערכת הביטחון ברמה"ש, בו תיווכתי בין הצדדים וניתן להפיק ממנו מספר לקחים חשובים אודות ביטוח קבוצתי.

החוזה שנחתם בין הנהלת הארגון לחברת "מגדל" היה חוזה עם תנאים טובים יחסית לפוליסות דומות בשוק. החוזה אפשר בחירה בין פיצוי לחמש שנים לפיצוי לכל החיים. סכום הפיצוי נקבע על 6,000 ש"ח.

הפרמיה החודשית למצטרף בודד לפיצוי סיעודי של חמש שנים נקבעה ל- 124 ש"ח, ולפיצוי לכל החיים – 165 ש"ח, סכומים צמודי מדד אוקטובר 1998. בנוסף, נכתבה הצהרת בריאות מקוצרת חדשה המותאמת לגיל המבוגר. הצהרת הבריאות הזאת פותחה בזמן של שישה חודשים שבהם התקיימו דיונים רבים על טיב החוזה.

כאן המקום להזכיר את ד"ר דוריס שכטר שליוותה אותי בתהליך הזה. הנהלת העמותה התעקשה כי החיתום יהיה ברור ופשוט ולכן דרשה לרשום מראש כבר בתנאי ההתקשרות הראשונית מהם המקרים שבהם לא תהיה מניעה לבטח, מהם המקרים בהם לא ניתן יהיה להצטרף לביטוח, ומה יהיו גבולות התוספות הרפואיות שיושתו על מבוטחים שאינם בריאים. החידוש בפוליסה זו היה שנוצרה סלקציה מוקדמת, עוד לפני החתימה של החבר הראשון על הצהרת בריאות, עובדה שהקלה על חברת הביטוח לחשב את הסיכון הכרוך בקבלת ארגון שחבריו מבוגרים יחסית. הגיל האקטוארי הממוצע שלפיו חברת הביטוח מחשבת את פרמיית הסיכון שלה היה 68 שנים.

הפרמיה לכל חברי הארגון נקבעה לפי גיל זה, ללא דיפרנציאציה של נשים / גברים – אף שכבר ראינו כי הפרמיות לנשים בגילאים אלו גבוהה בשיעור של עד 100% ביחס לפרמיית גברים. כמה מאות אנשים מחברי הארגון הצטרפו לביטוח ואז נוצרה בעיה: ביטוח קולקטיבי הנו ביטוח של ארגון אחד מול חברת הביטוח ובמקרה זה דובר באנשים שהמכנה המשותף שלהם הוא רצונם להצטרף בעתיד לבית דיור מוגן.למעשה, לא היתה כל זיקה כלכלית בין הפרט בארגון עצמו, ולכן הארגון לא יכל להעביר המחאה מסוימת לחברת "מגדל" בגין הפרמיות של כלל המבוטחים.

בשלב הזה פניתי לסוכנות הביטוח "שגיא-יוגב" שהייתה חברת בת של "מגדל" וביקשתי שירכזו את נושא הגבייה, כלומר שכל פרט בארגון יימלא הוראת קבע של "שגיא-יוגב", והסוכנות תעביר המחאה מרוכזת לחברת "מגדל" וכך היה. התהליך כולו, מתחילת המשא ומתן ועד להחתמת כל חברי הארגון על הצהרות בריאות, על טופסי הצטרפות והוראות קבע ועד קבלת הודעות החיתום של חברת "מגדל" והפקת כתבי ההתחייבות הנובעים מהחוזה, נמשך כשנה.

עד כאן הסיפור אופטימי: חברי יוצאי מערכת הביטחון ברמת השרון קיבלו את מבוקשם, קרי: לכל חבר בארגון הונפק כתב התחייבות של חברת "מגדל" ובו צוין כי במקרה של צורך סיעודי יקבלו פיצוי חודשי בסך 6,000 ש"ח לתקופה של חמש שנים, או לכל החיים לפי בחירתם. גם אלו שהצטרפו כזוג ושילמו פרמיה חודשית בסך 330 ש"ח לא התלוננו, שכן הפרמיה לכיסוי דומה בפוליסה פרטית הייתה גבוהה ב-600%-500%.

בשיחותיי עם הנהלת העמותה הזכרתי להם כי מדובר בביטוח קבוצתי שמעצם הגדרתו לא יכול להיות הפסדי. משמעות הדבר היא שבמקרה של ריבוי תביעות הגורר הפסד לחברת הביטוח, הדבר יביא לעליית פרמיה כדי להגיע לאיזון. התביעות הראשונות החלו ב-2001 ועם עליית גיל חברי הקבוצה נתקבלו תביעות נוספות. בסוף שנת 2005 פנתה אליי חברת "מגדל" והודיעה שישנם הפסדים בפוליסה זו ולכן יש להעלות את הפרמיה. שיעור ההעלאה טרם נקבע שכן דאגנו להוסיף בחוזה ההתקשרות סעיף ובו נוסחה מוסכמת לעליית פרמיה עתידית.

לאחר כחודשיים חזרו אליי נציגי "מגדל" עם דרישתם כי הפרמיה ליחיד לפיצוי לכל החיים תעלה ל-800 ש"ח, כלומר 1,600 ש"ח לזוג. הודעתי להם כי הצעה כזאת לא תעבור ואכן שמעתי תגובות שליליות מהנהלת העמותה, בכינוס שאורגן במהירות על מנת להגיב לדרישתה זו של חברת הביטוח. חברת "מגדל" הסתמכה על סעיף בחוזה התקף בכל ביטוח קולקטיבי שבו זכותה של החברה לקזז הפסדים על ידי העלאת הפרמיה. הוויכוח היה על הגדרת ההפסד ושיעור הפרמיה המרבית המותרת. חברי העמותה הודיעו לי שלא יענו לתנאיה של "מגדל". חברת הביטוח "מגדל" התעקשה על הפרמיה הראשונית ואיימה להפסיק את ההתקשרות עם הארגון, ובשלב זה כתבתי מכתב לרחל רטוביץ, ממשרד המפקח על הביטוח, שרק בסמכותה בלבד היה לעצור את התהליך.

פנייתי גרמה להתמרמרות רבה של "מגדל", שכן הייתי סוכן ביטוח פעיל בחברה זו, אך הבהרתי להם שלפי חוק חוזה הביטוח אני חייב לייצג גם את לקוחותיי, ובייחוד אם דרישתם הראשונית לא סבירה. לאחר חודש "מגדל" קיבלה מכתב מהפיקוח על הביטוח ובו דרישה להציג את כל הנתונים הרלבנטיים לפוליסה זו, לרבות חישוב מפורט והסבר לדרישתם לייקור הפרמיה.

בשלב הזה נפתח מחדש משא ומתן בין אגף הבריאות של "מגדל" לבין הנהלת העמותה שיוצגה על ידי ובמאי 2007 נחתם חוזה חדש ואלו עיקריו:

• הפוליסה הסיעודית הקולקטיבית תבוטל ובמקומה יצורפו כל החברים לביטוח סיעודי פרטי.
• הצירוף לפוליסה הפרטית יהיה על סמך הצהרת הבריאות המקורית ולא תידרש חתימה על הצהרת בריאות חדשה.
• הפוליסות ישולמו באופן אישי על ידי כל חבר בארגון.
• רק חברי הארגון הרשומים כמבוטחים בפוליסה הסיעודית הקבוצתית יוכלו להצטרף לביטוח החדש.
• סכום הפיצוי החודשי יעמוד על 5,000 ש"ח (הפחתה של 1,000 ש"ח לעומת החוזה המקורי).
• תקופת הפיצוי תהיה אחידה ותעמוד על 5 שנים.
• הפרמיה החודשית למבוטח תהיה 350 ש"ח – צמוד למדד אוגוסט 2007.
• תאריך תפוגת הפוליסה הקולקטיבית – 30.08.2007.
• תאריך תחילת תוקף הפוליסות האישיות – 01.09.2007.