החל מ02.2016 נכנסה לתוקף רפורמת ביטוחי בריאות
הרפורמה נחתמה על ידי דורית סלינגר המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, שסיימה את תפקידה בספטמבר 2018 לפי מסקנות ועדת גרמן.
מטרתה העיקרית של הרפורמה להביא להאחדה בתנאי פוליסות ביטוחי הבריאות כך שיהיה קל יותר להשוות ביניהם וכן לאפשר הכנסת חידושים כל שנתיים בענף המשתנה במהירות.
מה השינויים בביטוח הבריאות בפועל?
| נושא | ביטוח בריאות כיום | ביטוח בריאות מ-1.2.16 |
| רכישת ביטוח בריאות חדש לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח | אפשרי עד תחילת הרפורמה. לא ניתן להצטרף לביטוחים הקיימים לאחר תחילת הרפורמה. | מתאריך תחילת הרפורמה |
| מעמד מבוטחים קיימים | ללא שינוי. ניתן להישאר בפוליסה הישנה שלך. אם תרצה תוכל לבטל אותה ולהצטרף לפוליסה האחידה החדשה, חשוב לוודא שנשמר רצף ביטוחי | |
| תכולת פוליסה של ביטוח בריאות | כל חברה מציעה פוליסות הנבדלות בהגדרות, בכיסויים תקרת המחירים של הכיסויים ובמחיר הפרמיה. קיים מגוון רחב לבחירה, אך קשה להשוות מחיר מול תועלת. | פוליסה אחידה שתנאיה נקבעים ע"י המפקח על הביטוח. הפוליסה תכלול:
בחירת מנתח בחירת בית חולים חוות דעת שניה ע"י רופא, בהגבלה של עד 3 חוות דעת לשנה כיסוי למבוטח הנזקק לניתוח אחרי טיפול מחליף ניתוח |
| הוצאות ניתוח שהפוליסה מכסה | קיים שוני בין פוליסות ביטוח בריאות בסוגי ההוצאות המכוסים, ובתקרת סכום הכיסוי. יש פוליסות המכסות, בנוסף להוצאות שבפוליסה האחידה, גם הוצאות אחרות, כמו: כיסוי למקרה מוות או אבדן כושר עבודה בעקבות ניתוח, שירות אחות לילה בבית חולים, מצב סיעודי בעקבות ניתוח, שירותי הסעה באמבולנס, פיסיותרפיה והבראה אחרי ניתוח, פיצוי הדבקות בצהבת או איידס ועוד. | הפוליסה קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו:
בית חולים או מרפאה פרטיים שכר מנתח שכר מרדים עד 30 ימי אשפוז ציוד הנדרש לניתוח ואשפוז כולל שתלים, ציוד מתכלה ותרופות בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח |
| תקופת הביטוח | נעה בין גיל 65 ל-85, תלוי בפוליסה. כיסויי הפוליסה לא ישתנו כל עוד היא בתוקף ולא נדרשת הצהרת בריאות מחודשת. | שנתיים. ביוני בכל שנה שניה הביטוח יפקע משמעות הפקיעה: א. תנאי הפוליסה עלולים להשתנות בחידוש הפוליסה (שינוי כללי לכל מבוטחי הפוליסה האחידה). ב. העלאת מחיר הפרמיה. משמעויות נוספות: שמירה על רצף ביטוחי בזמן חידוש אוטומטי של ביטוח בריאות, כלומר לא תצטרך לעבור שאלון בריאות והצהרת בריאות מחודשת ואין תקופת אכשרה חדשה. |
| גובה פרמיה בביטוח בריאות | הפרמיה עולה עם הגיל ומשתנה גם לפי המין ומצב בריאותי. העלייה במחיר אינה לפי קבוצות גיל קבועות. גובה הפרמיה נקבע גם לפי כיסויי הפוליסה, שהם מגוונים ושונים. בשל המגוון, קשה לבצע השוואת מחירים | הפרמיה תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65. גם גיל ומצב בריאותי ישפיעו על המחיר.
פעם בשנתיים, עם סיום תוקף הפוליסה, חברת הביטוח רשאית לחדש אותה אוטומטית ולייקר אותה עד תקרה של 10 ₪ לחודש או עד 20% מהפרמיה האחרונה, ללא צורך באישור המבוטח. ייקור מעבר למחיר זה, ידרוש את הסכמת המבוטח גובה הפרמיה נקבע ע"י חברת הביטוח. השוואת מחירי ביטוח בריאות תהיה קלה יותר, כיוון שהפוליסה אחידה. רק הפרמיה שונה. |
| שירותים והרחבות לפוליסת ביטוח בריאות | קיימים | קיימים. אין חובה לרכוש אותם, וניתן לבטל שירות שנרכש. המבוטח רשאי לרכוש פוליסה אחידה בלבד ללא הרחבות ושירותים. |
| חיתום (שאלון בריאות והצהרת בריאות ) | קיים. שמירה על רצף ביטוחי, ללא הצהרה חדשה, בהתאם לתנאי הפוליסה (למשל במעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי אצל אותו מבטח) |
קיים. שמירה על רצף ביטוחי בזמן התחדשות אוטומטית של פוליסה. |
| השתתפות עצמית | חברת הביטוח מחליטה על שיעורי השתתפות עצמית ובאיזה כיסויים. | המפקח על הביטוח מחליט על שיעורי השתתפות עצמית ובאיזה כיסויים. כרגע טרם הוחלט על שיעורי השתתפות עצמית. |
| ספק שירות | רופאים, מרפאות ומכונים שבהסדר עם חברת הביטוח
מי שאינם בהסדר, אך עד תקרת תשלום קבועה מראש |
המפקח על הביטוח רשאי לקבוע האם השירות יינתן רק באמצעות ספק הסדר, או גם באמצעות ספקים מחוץ להסדר (בסכום שאינו עולה על מחיר ספק הסדר). |
| תקופת אכשרה | לרוב הכיסויים 90 יום.
לחלק מהכיסויים יכולות להיות תקופות ארוכות יותר. דוגמאות נפוצות: כיסויים הנוגעים להריון, שיניים וניתוחים אסתטיים. לעיתים להרחבות לפוליסה יהיו תקופות אכשרה שונות מאשר לפוליסה. |
90 יום לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות.
12 חודשים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות הנוגעים להריון או לידה התקופות אחידות לכל פוליסות ביטוח בריאות אלה. |
| חריגים והחרגות לכיסוי (מה לא מכוסה בפוליסה). נמצא בסעיף "חריגים" או "חריגים נוספים" בפוליסת ביטוח בריאות | רשימות ארוכות, יש חריגים הדומים ברוב הפוליסות, אך יש לבדוק כל פוליסה לגופה תוך התייחסות למחלות משפחתיות, כדי לראות אם מוחרגות או לא. נשווה כאן האם ההחרגות של הפוליסה האחידה נהוגות גם בפוליסות הקיימות היום: סע' 1 – בד"כ קיים. סע' 2 – קיים בניסוחים שונים, למשל, רק סיבוכי הריון או עקרות, או כולל בעיות פריון. בהרבה פוליסות הפלה רפואית וניתוח קיסרי מכוסים. סע' 3- בד"כ דומה. בפוליסות רבות יהיה כיסוי לניתוח שיקום שד לאחר כריתה, בחלקן גם קיצור קיבה, וניתן למצוא כיסויים לניתוחים אסתטיים נוספים כמו שחזור פנים אחרי טראומה. לעיתים תידרש במקרים אלה תקופת אכשרה נוספת או השתתפות עצמית. סע' 4 – בד"כ קיים בניסוח זה או אחר. לעיתים מחריג רק ניתוח, לעיתים גם תרופות. לעיתים החרגה כוללת. סע' 5 – בד"כ קיים. לפעמים מתייחס רק לטיפולים מחליפי ניתוח, לפעמים חריג כולל לניתוחים, טיפולים ותרופות. סע' 6– בד"כ קיים, בניסוחים שונים. יש פוליסות המכסות פגיעה במסגרת מלחמה או פעולת איבה. סע' 7 – בד"כ קיים. יש פוליסות המכסות נשק לא קונבנציונלי. סע' 8 – בד"כ קיים. הערה: עשויות להיות החרגות למחלות, או לספורט אתגרי. למשל החרגה לשבץ במוח בחלק מהפוליסות. חריגים אלו אין בפוליסה האחידה. |
מקרה ביטוח קרה לפני או אחרי תקופת הביטוח או בזמן תקופת האכשרה
ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. כן מכוסה: הפלה הנדרשת מסיבה רפואית ניתוח או טיפול שנועד למטרות אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה. כן מכוסה: ניתוח שיקום שד לאחר כריתתו. ניתוח קיצור קיבה בתנאים מסוימים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או המבוססים על טכנולוגיות ניסיוניות מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם |
