תביעת תרופה שאינה בסל הבריאות מחברת הביטוח
פסיקה מעניינת ניתנה בבית המשפט השלום ברחובות ע"י כבוד השופט גדעון ברק, פסיקה היכולה להטיל אור על סוגיית תרופות שאינן בסל הבריאות בפוליסות בריאות.
התביעה הוגשה כנגד חברת הביטוח אליהו אך יכולה להיות רלבנטית לכל חברת ביטוח הפועלת בארץ ומשווקת ביטוחי בריאות הכוללות גידור הסיכון לצורך של תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות.
הדרישה לתרופה מחוץ לסל הבריאות
לפני שניגש לפרטי המקרה חשוב להבין כי הסיכון להיות חשוף למצב בו אין קופת החולים מממנת תרופה נדרשת יכול להסתיים באסון כלכלי שכן מדובר בדרך כלל בתרופות יקרות מאוד היכולות להגיע עד סכומים של עשרות אלפי ש"ח בחודש, המודעות המתפרסמות בעיתונים מידי פעם בסגנון של "דרושים 200,000 ש"ח בדחיפות להצלת חיים" הינן קריאות המצוקה של משפחות שנקלעו למצב קשה שכזה בו נוצר מצב בלתי אפשרי המשקלל עוד שנת חיים לבן המשפחה תמורת מכירת בית המגורים. חברות הביטוח מגדרות את הסיכון הזה באמצעות קניית נספח תרופות לפוליסת הבריאות, גובה הכיסוי יכול להגיע גם ל-5,000,000 ש"ח סכום היכול להבטיח הספקה גם של תרופות יקרות עד מאוד.
חברת ביטוח שמנסה להתחמק
במקרה הנדון תבע מבוטח בשם שלמה סער את חברת אליהו הפעם על סכום מזערי של 3,528 ש"ח בגין העובדה כי לא שילמה לו החזר על שימוש בתרופה שלא בסל. פרטי המקרה: בחודש ספטמבר 2009 רכש שלמה סער פוליסת בריאות בחברת אליהו ובה גם נספח תרופות המכסה שיפוי כספי למקרה של רכישת תרופה שאינה מופיעה בסל הבריאות, במהלך שנת 2011 החל התובע לחוש ירידה מתמשכת בראיה, בבדיקת מומחה נקבע כי הוא סובל מחסימה ורידית בעין ימין והומלץ לו להשתמש בטיפול חדשני של הזרקת התרופה אוואסטין בפרוצדורה תוך עינית.
תרופת האוואסטין עלתה לכותרות בשנים האחרונות בדרישה של חולי סרטן המעי הגס להכליל את התרופה בסל הבריאות, לאחר מאבק ממושך נכללת התרופה אוואסטין בסל הבריאות אך להתווית סרטן המעי הגס בלבד. חשוב להבין שהמונח התוויה הינו הגדרת המחלה הספציפית אליה מיועדת התרופה, באם מאושרת התרופה למחלה מוגדרת הרי שקופת החולים יכולה להתנער מכיסוי עלות התרופה למחלה אחרת וזה בדיוק מה שקרה במקרה זה.
באסותא שם נערכה לשלמה סער הזרקת אוואסטין תוך עינית נאמר לו כי קופת החולים אינה מממנת את התרופה מהיותה להתוויה אחרת.בשלב זה פנה מר סער לחברת אליהו שדחו את תביעתו בתוענה כי הזרקה תוך עינית של אוואסטין אינה מאושרת במדינות אליהן קשורים הפרוטוקולים של הרפואה הבינ"ל דוגמת ה- FDA האמריקאית או מנהל התרופות של האיחוד האירופי, דרום קוריאה או יפן.
השופט גדעון ברק ביקש לראות אסמכתא לטענה זו של חברת הביטוח ומשזו לא הומצאה הבין כי מה שהומצא זו טענה מופרכת חייב את חברת אליהו בתשלום מלוא התביעה ולמרבה ההפתעה והאכזבה פסק רק 400 ש"ח הוצאות משפט. בכדי לעשות סדר יש הכרה בפרוצדורה הרפואית המתוארת ולקוחות כללית שסובלים מניוון של מרכז הראייה ברשתית בגלל גיל מבוגר (AMD) זכאים לטיפול חינם באווסטין. לקבלת הטיפול עליהם להביא רק טופס 17. במקרה של בצקת של מרכז הראייה ,מקולה – CME ופגיעה סוכרתית שגשוגית ברשתית (PDR) – יש להביא גם טופס 17 וגם לשלם 591 שקלים.
כלומר, לא רק שחברת אליהו ניסתה להתחמק מתשלום זניח ללקוח ששילם שלוש שנים טרם התביעה אלא שגם הטענה בה השתמשו הינה תלושה מהמציאות שכן פרוצדורה של הזרקת אוואסטין תוך עינית למיגור תופעת התפשטות ורידית מפושטת ידועה ומוכרת בעולם המערבי ואף נתמכת ע"י קופת חולים כללית.
למותר לציין כי הייתי מצפה במקרה זה להשתת עונש חמור הרבה יותר כהוצאות משפט למען יראו חברות הביטוח וייראו.
