5 עובדות שלא ידעתם על ביטוח בריאות

הרבה אנשים חושבים שהם מכוסים כי יש להם ביטוח בקופת חולים.
אבל ,כשמגיעה השעה הם מגלים כי קופת החולים אינה מכסה הרבה מאוד שטחים, הבעיה שאז זה כבר מאוחר מדי ואין מה לעשות.

במהלך 33 שנות עבודתי בעולם הביטוח נתקלתי רבות במשפחות שהגיעו אלי בקרות אירוע מחלה במשפחה, כשקופת החולים לא יכולה לתת מענה הולם לצורך הרפואי ואז לצערי קצרה ידי מלהושיע…

לשמחתי, יצא לי להקל ואף לפעמים להציל חיי אדם במקרים בהם לקוחות שלי שדאגו לעצמם ולמשפחתם קבלו את הטיפול (בדיקה / אשפוז / ניתוח בחו"ל וכו'…) לו נזקקו , הבריאו וחזרו לחיי שגרה.

אז מהן העובדות שרוב האנשים לא יודעים לגבי ביטוחי הבריאות של קופות החולים?

1 – ביטוח הבריאות בקופת חולים לא מכסה את כל התרופות להן אתם עלולים להזדקק
סל הבריאות מתעדכן אחת לשנה בתרופות חדשות במסגרת החלטות וועדת הסל מטעם משרד הבריאות, אך ישנן כל העת תרופות חדשות שאינן נכללות בסל משיקולי תקציב.
הפער בין התרופות המאושרות בסל לאלו שאינן מאושרות רק הולך ומתרחב, ומראייה תקציבית עתידית לא נראה שהפער הזה יצטמצם אי פעם.
המשמעות הקריטית של עובדה זו היא שמגוון טיפולים חדשניים הנמצאים בחוד החנית של הרפואה המודרנית ,נמנעים ממבוטחי קופות החולים בישראל.
תרופות שאינן בסל יכולות להיות מצילות חיים ואז תעשה משפחה ככל לאל ידה על מנת לשמר את חייו של בן המשפחה החולה.
זה יכול לכלול , כאשר המדובר על תרופות בסדרי גודל של עשרות אלפי ש"ח לחודש, מימוש נכסים [מכירת הבית..] או פנייה לציבור למתן תרומות.

מהו היתרון של ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח? כיסוי של עד 5 – 10 מיליון ₪ לתרופות שאינן בסל הבריאות!!!

דוגמאות לתרופות שאינן בסל הבריאות ומחיריהן:

2- ביטוח הבריאות בקופת החולים מכסה באופן חלקי ולא מספק ניתוחי השתלות מבוטחים בקופות החולים הזקוקים לניתוח השתלה, יעברו ועדת השתלות שתקבע את מיקומם  בתור להשתלות בארץ.
רק מקרים נדירים הנמצאים בסכנת חיים יקבלו אישור להשתלה בחו"ל. הבעיה היא כי בארץ זמינות האיברים להשתלה נמוכה מאוד, מה שגורם לכך  שאנשים ממתינים זמן רב.
לדוגמה: מועמד להשתלת כליה המבצע דיאליזה 3 פעמים בשבוע, אינו מוגדר בסכנת חיים אך איכות החיים שלו ירודה וימתין בתור להשתלת כליה לדוגמה 3-4 שנים .
גובה הכיסוי במידה ויש ברשותכם ביטוח פרטי דרך הקופה הינו עד 100,000$ בלבד

מהו היתרון של ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח?
הביטוחים הפרטיים מציעים כיסוי של 1,000,000$  ויש חברות המציעות כיסוי בלתי מוגבל למקרה צורך בהשתלה. וכמובן, אין צורך לחכות לאישורי הועדה וניתן לעבור ניתוח השתלה במהרה.

3 – ביטוח הבריאות בקופת החולים לא מאפשר לכם לבחור את המנתח ובית החולים בו תנותחו.
הקופה תאפשר לכם לעבור ניתוח רק בבית החולים עמו הקופה עובדת. לא תוכלו לבחור את המנתח בו תחפצו , אלא תנותחו ע"י רופא העובד באותו בית החולים וזמין בעת הניתוח. (למנותחים שיש להם ביטוח משודרג בקופת החולים, יוכלו לבחור רופא מתוך מצבת רופאים מצומצמת של אותו בית החולים בלבד).

מהו היתרון של ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח?

אפשרויות בחירה: בביטוח הפרטי ישנה אפשרות לבחור מנתחים מתוך רשימה נכבדת של  מומחים בתחומם ללא תלות בקופת החולים או בבית החולים עימם הם עובדים.

יחס מועדף: השאלה הראשונה אותה נשאל מועמד לביטוח בבואו לבצע ניתוח בבית חולים פרטי הינה האם יש ברשותו ביטוח פרטי.
זאת מפאת העובדה כי התגמול המשולם לרופאים מנתחים דרך ביטוחי הבריאות הפרטיים  גבוה משמעותית מהתעריף המשולם ע"י קופות החולים ומכאן המסקנה המתבקשת לגבי העדפה  ושירות.

4 – בביטוח הבריאות בקופת החולים תדרשו להשתתפות עצמית והמתנה ארוכה לניתוח
החל ממרץ 2008 נקבע שעור השתתפות עצמית של 15% לכל ניתוח. עלות ניתוח לב לדוגמה יכולה להגיע עד 100,000 ₪.
האישורים לניתוחים וטיפולים מורכבים דרך קופות החולים יינתן ע"י וועדות רפואיות בכל מחוז ובאישור רופא מנהלי בלבד. מבחינת זמינות הניתוח, בתקנות שירותי הבריאות הנוספים רשום כי הקופה תיתן מענה רפואי הולם בזמן סביר ולא יאוחר מ-60 יום…

מהם היתרונות של ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח? במקרים בהם נדרשת פרוצדורות רפואיות המחייבת טיפול מידי טוב שיש ביטוחי הבריאות פרטי.
חברת הביטוח מחויבת בתשובות מידיות וקביעת מועדי ניתוח מקוצרים המבוטח יתבקש להביא אישור על כך שהבעיה לא אירעה לפני תחילת הביטוח.
במידה והבעיה החלה לאחר שלושה חודשים (תקופת אכשרה) ממועד תחילת הביטוח יהיה כיסוי למלוא עלות הניתוח ללא כל השתתפות עצמית.

5 – בביטוח הבריאות בקופת החולים אין אפשרות לקבל טיפולים  שיכולים לחסוך ניתוח
ניתוח מוגדר כפעולה פולשנית המערבת חתך בעור חדירה אל חלל הגוף, ביצוע פעולה מתקנת וסגירת העור. קופת החולים לא מכסה סדרה רחבה של טיפולים שאינם פולשניים אך משמשים כתחליף לפרוצדורות ניתוחיות מוכרות.
האבסורד הוא שהקופה במקרים מסוימים תממן את הפרוצדורה הניתוחית הקלאסית היקרה הרבה יותר וכוללת גם ימי אשפוז.
הטכנולוגיות החדשות האמורות להחליף ניתוחים מתפתחות בקצב גבוה הרבה יותר מאשר הניתוחים עצמם והכוונה הינה לטפל עד כמה שניתן בכל בעיה רפואית, בלא פלישה אל הגוף.

דוגמאות לטיפולים מחליפי ניתוח:
אבנים בכליות – טיפול בגלי אולטאסאונד
הסתיידויות במפרקים (ברכיים,כתף) – טיפול באמצעות גלים אלקטרומגנטיים, גלי קול וקרני לייזר
טחורים – אנדוסקופיה
דליות הרגליים – טיפול המשלב אולטראסאונד והזרקת חומר מדביק דפנות
בעיות גב – טיפול בקרני לייזר

מהם היתרונות של ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח? חשוב לברר עם כל רכישת ביטוח בריאות חדש כי הביטוח כולל סעיף ביטוחי זה.